MENTERI KESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA

FORMULIR PENCATATAN PEMANTAUAN IBU HAMIL

Provinsi Nama Posyandu :

Kabupaten/Kota Bulan
Puskesmas/Kecamatan Tahun
Desa/Kelurahan

TTD
Berat
Lingkar (Tablet
NIK Badan Berat Tinggi
Kehamilan Tanggal No Kartu Nama Kepemilikan Nama NIK Tanggal Lengan Tambah
No (Nomor Induk Awal Alamat RT RW badan Badan
ke Lahir Kartu Keluarga Ibu Hamil buku kia Suami Suami Pengukuran Atas Darah)
Kepegawaian) hamil/ Tri (kg) (cm)
(LILA) 1 + Ya
wulan I
2 = Tidak

-1 -2 -3 -4 -5 -6 -8 -9 -10 -11 -12 -13 -14 -15 -16 -17 -18

1 4 33 thn 630312 630312 Santi Ada Didi 630312 Sei Jati 3 2 4/9/2018 55 155 24 2

2 2 25thn 630312 630312 Fauziah Ada Juriyani 630312 Sei Jati 1 1 5/10/2018 45 150 24 2

3 2 29 thn 630312 630312 Miskiyana Ada Mursalim 630312 Sei Jati 2 1 5/11/2018 55 158 24 2

4 2 34 thn 630312 630312 Laila Syofiah Ada Murni 630312 Sei Jati 1 1 6/12/2018 60 158 25.1 2

5 4 28 thn 630312 630312 Wardaniah Ada Syuriansyah 630312 Sei Jati 2 1 6/13/2018 60 155 24 2

6 4 33 thn 630312 630312 Asmiatun Aryana Ada Mujimin 630312 Sei Jati 2 1 8/14/2018 83 158 32 2

7 2 34 thn 630312 630312 Alimatul Saa diyah Ada khairusanni 630312 Sei Jati 2 1 8/15/2018 60 150 28 2

10
Keterangan

- Kolom 9 : Jika suami tidak ada, isikan nama orang tua

- Kolom 10 : Jika suami tidak ada, isikan NIK orang tua
 Jika
Jika YA,
YA,berapa
berapa butir
butir
TTD
TTD
diterima
diminum

-19 -20
 FORMULIR PENCATATAN PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI POSYANDU

Provinsi KALSEL
Kabupaten/Kota BANJAR
Puskesmas/Kecamatan MATARAMAN
Desa/Kelurahan SEI JATI

Kepemilik IMD
Berat an Buku
NIK
Anak Tanggal Jenis No Kartu Nama Badan KIA/KMS Nama NIK No Tlp/ HP
No (Nomor Induk Alamat
Ke Lahir kelamin Keluarga Anak (BB) Ayah Ayah Ayah
Kependudukan)
Lahir

1=YA, 1=Ya
2=Tidak 2=Tidak
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10 -11 -12 -13 -14

1 630312 630312 JAFIRA 1 1 630312 81317175206 PANDAN SARI

2 6/13/2017 LK 630312 630312 M. GANI RAMADHAN 1 1 KUSMRASIAT 630312 81317175206 PANDAN SARI

3 8/24/2018 LK 630312 630312 M. DHIKA PRATAMA 1 1 KUSTIONO 630312 81317175206 PANDAN SARI

4 11/15/2014 LK 630312 630312 BANA 1 1 630312 81317175206 PANDAN SARI

5 12/31/2015 LK 630312 630312 FATHUL HADI 1 1 AHMAD SIRLI 630312 81317175206 PANDAN SARI

6 7/2/2018 LK 630312 630312 YUSUF. A 1 1 630312 81317175206 PANDAN SARI

7 4/3/2017 LK 630312 630312 APRIZA 1 1 630312 81317175206 PANDAN SARI

8 7/17/2018 LK 630312 630312 RASIT 1 1 630312 81317175206 PANDAN SARI

9 7/15/2014 LK 630312 630312 HILAL 1 1 630312 81317175206 PANDAN SARI

10 2/5/2017 PR 630312 630312 ADIBA TIARA KASIH 1 1 ADRE 630312 81317175206 PANDAN SARI

11 12/27/2017 PR 630312 630312 FANNY N 1 1 630312 81317175206 PANDAN SARI

12 LK 630312 630312 AULIAN 1 1 630312 81317175206 PANDAN SARI

13 PR 630312 630312 ARSIFA 1 1 630312 81317175206 PANDAN SARI

14 5/19/2017 LK 630312 630312 M. AFANDI 1 1 SUTAR 630312 81317175206 PANDAN SARI

15 PR 630312 630312 ZHAFIRA ARZAHRA 1 1 630312 81317175206 PANDAN SARI

16 7/27/2016 PR 630312 630312 RAISA P 1 1 RETNOWATI 630312 81317175206 PANDAN SARI

17 1/22/2015 PR 630312 630312 EMBUN SAFITRIANI 1 1 GINO 630312 81317175206 PANDAN SARI

18 6/4/2018 LK 630312 630312 ZIDAN 1 1 630312 81317175206 PANDAN SARI

19 9/10/2013 LK 630312 630312 AWI 1 1 630312 81317175206 PANDAN SARI

20 12/1/2013 PR 630312 630312 ANIDA 1 1 ENI KUSRINI 630312 81317175206 PANDAN SARI

21 11/16/2013 LK 630312 630312 ARSYAD 1 1 630312 81317175206 PANDAN SARI

22 PR 630312 630312 MUSLIMAH 1 1 630312 81317175206 PANDAN SARI

23 LK 630312 630312 RANGGA 1 1 630312 81317175206 PANDAN SARI

24 PR 630312 630312 NURAINI 1 1 630312 81317175206 PANDAN SARI

25 4/14/2014 LK 630312 630312 AHMAD REZA 1 1 630312 81317175206 PANDAN SARI

26 2/13/2014 LK 630312 630312 WILDAN 1 1 630312 81317175206 PANDAN SARI

27 LK 630312 630312 MAHMUD 1 1 630312 81317175206 PANDAN SARI

28 6/28/2014 LK 630312 630312 VINO 1 1 630312 81317175206 PANDAN SARI

29 PR 630312 630312 PUTRI 1 1 630312 81317175206 PANDAN SARI

30 PR 630312 630312 MURNI 1 1 630312 81317175206 PANDAN SARI

31 LK 630312 630312 ZAKI 1 1 630312 81317175206 PANDAN SARI

32 10/4/2013 PR 630312 630312 ANGGUN 1 1 630312 81317175206 PANDAN SARI

33 PR 630312 630312 AMEL 1 1 630312 81317175206 PANDAN SARI

34 LK 630312 630312 BINTANG 1 1 630312 81317175206 PANDAN SARI

35 7/30/2015 PR 630312 630312 ERLIN AGITA 1 1 EKO 630312 81317175206 PANDAN SARI

36 11/9/2016 LK 630312 630312 ARJUNA 1 1 630312 81317175206 PANDAN SARI

37 PR 630312 630312 CITRA 1 1 630312 81317175206 PANDAN SARI

38 11/15/2017 LK 630312 630312 ROSYAD 1 1 KASAM 630312 81317175206 PANDAN SARI

39 11/15/2017 LK 630312 630312 RASYID 1 1 KASAM 630312 81317175206 PANDAN SARI

40 PR 630312 630312 AIRA ASTIA 1 1 630312 81317175206 PANDAN SARI

41 12/18/2016 LK 630312 630312 DOMINIC EMANUELA 1 1 DARSINI 630312 81317175206 PANDAN SARI

42 LK 630312 630312 ALFARID 1 1 630312 81317175206 PANDAN SARI

43 PR 630312 630312 HELGA 1 1 630312 81317175206 PANDAN SARI

44 PR 630312 630312 AISYAH 1 1 630312 81317175206 PANDAN SARI

45 5/13/2017 LK 630312 630312 ALI SYAHBANA 1 1 630312 81317175206 PANDAN SARI

46 5/13/2016 PR 630312 630312 NOURA 1 1 630312 81317175206 PANDAN SARI

47 PR 630312 630312 ALISA 1 1 630312 81317175206 PANDAN SARI

48 9/22/2015 PR 630312 630312 YOLA 1 1 630312 81317175206 PANDAN SARI

49 31/9/2016 LK 630312 630312 MARIO 1 1 YULIANI 630312 81317175206 PANDAN WANGI II

50 9/1/2015 LK 630312 630312 ALFIANO 1 1 LINDA 630312 81317175206 PANDAN WANGI II

51 3/3/2018 PR 630312 630312 YASMIN 1 1 MISNAWATI 630312 81317175206 PANDAN WANGI II

52 11/8/2017 PR 630312 630312 SITI MAYZAHRA 1 1 SITI FAUZIAH 630312 81317175206 PANDAN WANGI II

53 1/30/2017 PR 630312 630312 KHANAYA 1 1 SUYATI 630312 81317175206 PANDAN WANGI II

54 3/3/2016 LK 630312 630312 ALDI 1 1 JOKO 630312 81317175206 PANDAN WANGI II

55 1/20/2016 PR 630312 630312 RISTY 1 1 ERNI 630312 81317175206 PANDAN WANGI II

56 5/28/2015 LK 630312 630312 ZIFNI 1 1 HESTI 630312 81317175206 PANDAN WANGI II

57 9/10/2015 LK 630312 630312 ASROFI 1 1 RUDI 630312 81317175206 PANDAN WANGI II

58 9/23/2016 PR 630312 630312 REFANA 1 1 RUDI 630312 81317175206 PANDAN WANGI II

59 1/10/2016 PR 630312 630312 SALMA 1 1 RETNO 630312 81317175206 PANDAN WANGI II

60 4/24/2018 LK 630312 630312 RAFA 1 1 ST. RUKMANA 630312 81317175206 PANDAN WANGI II

61 PR 630312 630312 MIKAILA 1 1 IWAN 630312 81317175206 PANDAN WANGI II

62 12/27/2017 LK 630312 630312 M. RADIKA M 1 1 MARSUDI 630312 81317175206 PANDAN WANGI II

63 8/19/2015 PR 630312 630312 FELLISA 1 1 WANDI 630312 81317175206 PANDAN WANGI II

64 11/29/2017 LK 630312 630312 M. RIFKI 1 1 MISBAH 630312 81317175206 PANDAN WANGI II

65 12/13/2013 PR 630312 630312 NOVITA ASIFA 1 1 NAWI 630312 81317175206 PANDAN WANGI II

66 4/1/2014 LK 630312 630312 ARI ANWAR 1 1 P. SANI 630312 81317175206 PANDAN WANGI II

67 3/31/2018 LK 630312 630312 NAZRIN 1 1 NOR 630312 81317175206 PANDAN WANGI II

68 10/15/2014 PR 630312 630312 NAILA 1 1 UDIN 630312 81317175206 PANDAN WANGI II

69 LK 630312 630312 FADIL ARASID 1 1 630312 81317175206 PANDAN WANGI II

70 8/27/2016 PR 630312 630312 MIKAILA 1 1 MISTINAH 630312 81317175206 PANDAN WANGI II

71 7/13/2015 PR 630312 630312 BILQIS 1 1 AMAT 630312 81317175206 PANDAN WANGI II

72 PR 630312 630312 ADELIA 1 1 AGUS 630312 81317175206 PANDAN WANGI II

73 12/3/2015 PR 630312 630312 SOFIA 1 1 DEWI 630312 81317175206 PANDAN WANGI II

74 LK 630312 630312 HAFIS 1 1 MUDI 630312 81317175206 PANDAN WANGI II

75 11/20/2014 PR 630312 630312 ATIKA 1 1 EKA 630312 81317175206 PANDAN WANGI II

76 7/31/2018 LK 630312 630312 RAFFA 1 1 NURI 630312 81317175206 PANDAN WANGI II

77 4/28/2014 LK 630312 630312 REZA 1 1 IDA 630312 81317175206 PANDAN WANGI II

78 4/5/2017 LK 630312 630312 M. ZEIN AKBAR 1 1 RUSMILAWATI 630312 81317175206 PANDAN WANGI II

79 11/10/2015 PR 630312 630312 NISA S 1 1 MUSDI 630312 81317175206 PANDAN WANGI II

80 PR 630312 630312 NADIA 1 1 EKO 630312 81317175206 PANDAN WANGI II

81 1/5/2014 PR 630312 630312 AFIKA 1 1 MUJAL 630312 81317175206 PANDAN WANGI II

82 PR 630312 630312 IMAH 1 1 630312 81317175206 PANDAN WANGI II

83 10/5/2016 LK 630312 630312 RIZKI 1 1 RESTU 630312 81317175206 PANDAN WANGI II

84 10/15/2015 LK 630312 630312 NOVAL 1 1 ISAR 630312 81317175206 PANDAN WANGI II

85 6/23/2017 PR 630312 630312 AWALIYAH 1 1 NURHIDAYAH 630312 81317175206 PANDAN WANGI II

86 6/5/2015 PR 630312 630312 ANISA 1 1 ERNAWATI 630312 81317175206 PANDAN WANGI II

87 4/1/2017 LK 630312 630312 PANJI 1 1 UMI 630312 81317175206 PANDAN WANGI II

 88 10/3/2015 LK 630312 630312 FARID 1 1 DEWI 630312 81317175206 PANDAN WANGI II

89 8/28/2016 LK 630312 630312 SANDI 1 1 TRI K 630312 81317175206 PANDAN WANGI II

90 9/29/2017 LK 630312 630312 FANI 1 1 NGATIRAN 630312 81317175206 PANDAN WANGI II

91 4/18/2015 LK 630312 630312 AL FIZA 1 1 NGATIRAN 630312 81317175206 PANDAN WANGI II

92 12/18/2015 PR 630312 630312 SIFA 1 1 SURYANI 630312 81317175206 PANDAN WANGI II

93 7/7/2017 PR 630312 630312 SAFIRA 1 1 SURYANI 630312 81317175206 PANDAN WANGI II

94 2/5/2015 LK 630312 630312 FAJAR 1 1 SUKASI N 630312 81317175206 PANDAN WANGI II

95 8/28/2013 LK 630312 630312 M. AMIN 1 1 NASRUDIN 630312 81317175206 PANDAN WANGI II

96 7/27/2015 LK 630312 630312 FADIL 1 1 RATNO 630312 81317175206 PANDAN WANGI II

Keterangan

- Kolom 11 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan nama ibu

- Kolom 12 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan NIK ibu
- Kolom 13 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan No Telp/Hp ibu
UAN PERTUMBUHAN BALITA DI POSYANDU

Nama Posyandu PANDAN SARI & PANDAN WANGI II

Bulan :AGUSTUS
Tahun :2018

MI EksklusifF1=YA, 2=Tidak

Panjang Cara Ukur Vitamin A Vitamin A

Tgl Badan/ Februari Agustus
RT RW BB (kg) Umur 0 umur 1 umur 2 umur 3 umur 4 umur 5
Pengukuran
Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan
Tinggi 1=Telentang 1=YA 1=YA
Badan
(Cm) 2=Berdiri 2=Tidak 2=Tidak

-15 -16 -17 -18 -19 -20 -21 -22 -23 -24 -25 -26 -27 -28

8/10/2018 6.5 1 1 2 2 2 2 1 1

8/10/2018 9.7 68 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/10/2018 12.5 87 1 1 1 2 2 2 2 1 1

8/10/2018 11.7 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/10/2018 10.4 68 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/10/2018 4.9 1 1 1 2 2 2 2 1 1

8/10/2018 9.6 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/10/2018 5.6 1 1 1 2 2 2 2 1 1

8/10/2018 16.7 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/10/2018 12 83 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/10/2018 8.6 67 1 1 1 2 2 2 2 1 1
8/10/2018 10.8 1 1 2 2 2 2 1 1

8/10/2018 15.5 1 1 2 2 2 2 1 1

8/10/2018 10.3 68 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/10/2018 9.1 1 1 2 2 2 2 1 1

8/10/2018 11 85 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/10/2018 14.5 97 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/10/2018 7.9 1 1 1 2 2 2 2 1 1

8/10/2018 12 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/10/2018 24 116 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/10/2018 15 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/10/2018 14 1 1 2 2 2 2 1 1

8/10/2018 16 1 1 2 2 2 2 1 1

8/10/2018 15 1 1 2 2 2 2 1 1

8/10/2018 16 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/10/2018 15 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/10/2018 15 1 1 2 2 2 2 1 1

8/10/2018 32 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/10/2018 13 1 1 2 2 2 2 1 1

8/10/2018 13 1 1 2 2 2 2 1 1
8/10/2018 16 1 1 2 2 2 2 1 1

8/10/2018 14 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/10/2018 15 1 1 2 2 2 2 1 1

8/10/2018 12 1 1 2 2 2 2 1 1

8/10/2018 11.8 88 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/10/2018 11 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/10/2018 7.6 1 1 2 2 2 2 1 1

8/10/2018 10.6 65 1 1 1 2 2 2 2 1 1

8/10/2018 10.7 65 1 1 1 2 2 2 2 1 1

8/10/2018 4.5 1 1 2 2 2 2 1 1

8/10/2018 10.1 76 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/10/2018 14 1 1 2 2 2 2 1 1

8/10/2018 7.8 1 1 2 2 2 2 1 1

8/10/2018 5.7 1 1 2 2 2 2 1 1

8/10/2018 9.2 74 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/10/2018 9.6 79 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/10/2018 10 1 1 2 2 2 2 1 1

8/10/2018 10.3 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/5/2018 11.5 2 1 1 2 2 2 2 1 1
8/5/2018 12.7 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/5/2018 6.5 1 1 1 2 2 2 2 1 1

8/5/2018 1 1 1 2 2 2 2 1 1

8/5/2018 8.1 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/5/2018 12 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/5/2018 11 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/5/2018 13 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/5/2018 9.5 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/5/2018 14 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/5/2018 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/5/2018 8.5 1 1 1 2 2 2 2 1 1

8/5/2018 8.9 1 1 2 2 2 2 1 1

8/5/2018 10.2 1 1 1 2 2 2 2 1 1

8/5/2018 14 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/5/2018 7 1 1 1 2 2 2 2 1 1

8/5/2018 11.7 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/5/2018 14 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/5/2018 6 1 1 1 2 2 2 2 1 1

8/5/2018 2 1 1 2 2 2 2 1 1
8/5/2018 1 1 2 2 2 2 1 1

8/5/2018 11 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/5/2018 13.5 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/5/2018 12.7 1 1 2 2 2 2 1 1

8/5/2018 13 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/5/2018 12.5 1 1 2 2 2 2 1 1

8/5/2018 10.5 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/5/2018 4.4 1 1 1 2 2 2 2 1 1

8/5/2018 15 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/5/2018 9.5 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/5/2018 11 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/5/2018 16.5 1 1 2 2 2 2 1 1

8/5/2018 12.5 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/5/2018 8.5 1 1 2 2 2 2 1 1

8/5/2018 9 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/5/2018 11 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/5/2018 7.7 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/5/2018 16.5 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/5/2018 2 1 1 2 2 2 2 1 1
8/5/2018 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/5/2018 13.5 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/5/2018 1 1 1 2 2 2 2 1 1

8/5/2018 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/5/2018 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/5/2018 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/5/2018 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/5/2018 14 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/5/2018 16 2 1 1 2 2 2 2 1 1