Coass: Yoga,Dino

BED 16 Taffany, Putri

No. RM : 01.00.46.53

STATUS ORANG SAKIT

1. Nama pasien : Tumijan

2. Usia : 56 tahun
3. Tanggal masuk : 30/07/2016
4. Hari rawatan : 3 hari
5. DPJP : dr.Herriyanto L Tobing, Sp.PD
6. Resume
a. Anamnesa :
Keluhan Utama : Sesak napas
Telaah : hal ini telah dialami os sejak ± 1 minggu yang lalu. Sesak timbul
mendadak saat os sedang beristirahat. Sebelumnya juga pernah
mengalami sebelumnya hal yang sama. Os juga mengeluhkan
batuk ± 2 bulan sebelum masuk rumah sakit, batuk disertai dahak
warna putih dan tidak berdarah. Os juga mengeluhkan demam
hilang timbul tidak terlalu tinggi. Os juga mengeluhkan keringat
malam dan jantung sering berdebar-debar. Nafsu makan os juga
berkurang
Keluhan Tambahan : demam (+) ,jantung berdebar-debar, keringat malam hari
BAB : Normal
BAK : Normal
RPT : tidak jelas
RPO : tidak jelas
b. Fisik Diagnostik :
b.1. Vital Sign : Sens : CM RR : 30 x/i
TD : 150/80 mmHg T : 36,5 oC
HR : 120 x/i

b.2. Pemeriksaan Fisik Diagnostik :

Kepala : Mata : Conj. Palpebra Inferior anemis (+/+)
Sclera Icterus (+/+)
Leher : TVJ : R-2 cm H2O
Struma : (+)
Trakea : medial
Thorax : Paru : Suara Pernafasan : vesikuler
Suara Tambahan : -
Jantung : ictus cordis tidak teraba, S1 S2 reguler
Abdomen : Inspeksi : simetris
Palpasi : nyeri tekan (-)
Perkusi : timpani
Auskultasi : peristaltik (+) N
Pinggang : Tapping pain (-)
Inguinal : Pembesaran KGB (-)
Ekstremitas : Superior : Oedem (-/-)
Inferior : Oedem (-/-), Ulkus (-/-)
c. Pemeriksaan Penunjang :
c.1. Pemeriksaan Laboratorium
 Darah rutin (30/07/2016) : (8,1 g/dL/3,85 103/uL/80 103/uL2.92 106/uL)
 Urinalisa (28/07/2016) : Dalam Batas Normal
 RFT (30/08/2016) : (40,00 mg/dL/0,62 mg/dL/4,50 mg/dL)
 LFT (30/08/2016) : (mg/dL/29,00 mg/dL/14,46 mg/dL/9,97 mg/dL/2,90
g/dL)
 KGD ad random : 82.000 mg/dL
 Elektrolit (30/08/2016) : (130,00 mmol/L/4,20 mmol/L/114.00 mmol/L)

d. Pemeriksaan Radiologi / USG/CT Scan/ Bronchoscopy :

 Foto thoraks PA : (30/07/2016)
  USG abdomen: 1.Liver Congestive
2.Kolesistits
3.asites non portal hypertension

 EKG : Sinus Aritmia

Atrial FIbralasi

 USG Tiroid: Struma nodusa bilateral sampai meluas isthmus

 Foto Thorax:CHF disertai pleura efusi kanan

e. Jadwal Konsul :
f. Diagnosa Utama
- Struma noduler toksik dd non toksik
- AF RVR
- Ponsitopenia ec anemia aplastic dd MDS
- Kolilitiasis dd cholesistitis
- CHF Fc 1-11 ec PJT HHD
- Hipoalbuminia (2,30)

h. Terapi
- Tirah baring
- Diet MB
- 02 1-2 L/I nasal kanul
- IVFD Nacl 0,9% 10 gtt/mikro
- Inj Ceftrazidine 1gr/12 jam IV/ST
- Digoxin 1x0,25 mg
- Ambroxol 3x1
- Inj metoclopiramide 10 mg/8 jam IV(K/P)
I Permasalahan
- Diagnostik :
- Therapeutik :