PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

DINAS KESEHATAN
Alamat :Jl. A. Yani No. 2-4 Telp./Fax. : (0286) 321033/ 321319
Email: dinaskesehatanwonosobo@yahoo.co.id
Wonosobo-56311

HASIL PEMERIKSAAN SARANA INDUSTRI RUMAH TANGGA PANGAN (IRTP)

Berdasarkan hasil pemeriksaan terhadap sarana Industri Rumah Tangga Pangan (IRTP) :
1. Nama Sarana : …………………………………………………………….
2. Pemilik / Penanggungjawab : …………………………………………………………….
3. AlamatSarana : …………………………………………………………….

Yang telah dilakukan pemeriksaan pada hari …………. tanggal………………………...

tahun …………… ,dengan ini kami sampaikan bahwa terdapat permasalahan ,sebagai berikut :
NO URAIAN PERMASALAHAN / SARAN
 Demikian agar Saudara dapat memaklumi dan melaksanakan perbaikan – perbaikan
demi peningkatan mutu Sarana Industri Rumah Tangga Pangan

Pemilik / Penanggung Jawab Sarana

Pemeriksa :

1. …………………………
(……………………………………) 2. …………………………

3. …………………………

4. …………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
DINAS KESEHATAN
Alamat :Jl. A. Yani No. 2-4 Telp./Fax. : (0286) 321033/ 321319
Email: dinaskesehatanwonosobo@yahoo.co.id
Wonosobo-56311

RINCIAN KETIDAKSESUAIAN DAN TINDAKAN PERBAIKAN

Berdasarkan hasil pemeriksaan terhadap sarana Industri Rumah Tangga Pangan (IRTP) :
1. Nama Sarana : …………………………………………………………….
2. Pemilik / Penanggungjawab : …………………………………………………………….
3. AlamatSarana : …………………………………………………………….
Yang telah dilakukan pemeriksaan pada hari …………. tanggal………………………...
tahun …………… ,dengan ini kami sampaikan bahwa terdapat permasalahan (ketidaksesuaian)
dan tindakan perbaikan sebagai berikut, :

NO KETIDAKSESUAIAN BATAS WAKTU TANGGAL

PENYELESAIAN PERBAIKAN
/PERBAIKAN
(DALAM HARI)

Verifikator Tindakan Perbaikan

Pemilik / Penanggung Jawab Sarana
Ketidaksesuaian

(……………………………………)
(…………………………...........)