PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA

DINAS KESEHATAN
Jalan Bhayangkara Telp/Fax. 0534-7706778 Sukadana 78852

Sukadana, Juli 2016

Kepada
Yth. Kepala DInas Kesehatan
Kabupaten Kayong Utara
di-
SUKADANA
A. Dasar Pelaksanaan :
B. Tujuan Perjalanan Dinas : Mentoring Prajabatan Golongan II dI Ketapang

C. Pegawai yang di tugaskan : Nama : Bambang Tranoto, S.KM

Nip : 19820422 201001 1 010
Jabatan : Kasi Pelayanan Kesehatan Dasar dan Rujukan

D. Pelaksanaan : Dalam Rangka mentoring

Parajabatan Golongan II di Ketapang

E. Tanggal Perjalanan Dinas : Juli 2016

F. Hasil Pelaksanaan
Perjalanan Dinas : Kami datang ke Kabupaten Ketapang dengan menggunakan
kendaraan roda 2 untuk melaksanakan tugas sebagai mentor
peserta prajabatan golongan II dari Wilayah Kerja Puskesmas
Teluk Melano dan Puskesmas Tanjung Satai. Peserta sanggat
aktif dan kooperatif dalam hal memberikan paparan ANEKA
yangmegreka susun. Sebagai abdi Negara peserta diwajibkan
mampu memberikan kontribusi yang baik terhadap profesi,
adapun peserta dari kabupaiten Kayong Utara yaitu dari
Profesi Bidan, Rekam Medis, dan Perawat yang
keseluruhannya 5 orang.

G. Kesimpulan : Sumberdaya Manusia yang dimiliki

oleh Puskesmas Kabupaten Kayong Utara cukup baik dan
mampu memberikan pelayanan yang baik sesuai ANEKA
yang diperoleh di Prajabatan, hal ini dibuktikan dengan
peserta sangat mampu menguasai informasi dan profesinya.

Demikian Laporan ini dibuat sebagai pertanggungjawaban

dalam pelaksanaan Perjalanan Dinas.

Pegawai yang ditugaskna :

1. Nama : Bambang Tranoto, S.KM

Nip : 19820422201001 1 010

2. Nama : Parsono, S.KM

Nip :
 PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA

DINAS KESEHATAN
Alamat : Jalan Bhayangkara Fax : 0534-7706778 Sukadanan Kode Pos 78852

Sukadana, 20 April 2011

Nomor : 442 / /DINKES-B/2011 Kepada

Lamp : - Yth. Koordinator Puskesmas

Perihal : Mohon bantuan tenaga Sukadana

di-

TEMPAT

Menindaklanjuti surat dari Sekretariat Daerah No 003.3/05/Pem-A, tentang Peringatan

Hari Ulang Tahun Otonomi Daerah (OTDA) ke-15. Untuk itu kami mohon kepada
Koordinator Puskesmas Sukadana untuk mengirimkan 2 (dua) orang petugas paramedis.
Gladi resik akan dilaksanakan pada hari Kamis tanggal 21 April 2011 pukul 15.30 Wib.
Adapun pelaksanaan upacara akan dilaksanakan pada hari Senin tanggal 25 April 2011
pukul 07.30 Wib.

Demikian kami sampaikan,atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

An. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Kayong Utara
Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan
Ub
Kasie PKD dan Rujukan

Made Sulandri

NIP. 19701020 199203 2 004

Contoh Format daftar petugas Piket Puskesmas

DAFTAR NAMA PETUGAS PIKET PUSKESMAS

NAMA
NO HARI/TANGGAL PAGI SIANG MALAM
PETUGAS
1
2
3

Kepala Puskesmas
……………………….

(……………………..)
 PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA

DINAS KESEHATAN
Alamat : Jalan Bhayangkara Fax : 0534-7706778 Sukadanan Kode Pos 78852

Sukadana, 8 Maret 2012

Nomor : 442 / /DINKES-B/2012 Kepada

Lamp : 2 (dua) lembar Yth. Koordinator Puskesmas

Perihal : Jadwal Pelayanan Kesehatan …………………

Kepulauan dan Terpencil di-
TEMPAT

Bersama ini kami sampaikan Jadwal Pelayanan Kesehatan Kepulauan (jadwal

dan nama petugas kesehatan terlampir), yang akan dilaksanakan pada :

Hari : Selasa s/d Kamis

Tanggal : 13 Maret s/d 22 Maret 2012

Sedangkan untuk Jadwal Pelayanan Kesehatan Terpencil (jadwal dan nama petugas
kesehatan terlampir), yang akan dilaksanakan Pada :

Hari : Selasa s/d Sabtu

Tanggal : 13 Maret s/d 17 Maret 2012

Demikian pemberitahuan ini kami sampaikan,atas perhatian dan kerjasamanya kami

ucapkan terima kasih

An. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Kayong Utara
Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan
 AGUS RUDI SUANDI, SE
NIP. 19690823 198812 1 001

Tembusan ini disampaikan Kepada :

1. Camat se-Kab. Kayong Utara
Ub. Kasi Kesehatan
2. Inspektorat Kab.Kayong Utara di Sukadana
3. Pertinggal

Lampiran 1

JADWAL PELAYANAN KESEHATAN KEPULAUAN

TANGGAL TUJUAN PETUGAS UNIT KERJA

1. Ari Asrizal, A.Md.Kep Pusk. Tj. Satai
Meledang 2. Budi Harjo, A.Md.KG Pusk. Tj.Satai
3. Hadari, A.Md.Kesling Pusk.Tl.Melano
4. Victorianus D, A.Md.Kep Pusk. Tj.Satai
13 Maret s/d Kelumpang 5. Mia Julia, A.Md.Keb Pusk. Tj.Satai
6. Sy. Husin, A.Md.KG Pusk. Tj.Satai
22 Maret
7. Aris Mustofa, A.Md.Kep Pusk. Tj.Satai
2012 Serutu 8. Syf. Eka NS, A.Md.Keb Pusk. Tj.Satai
9. Samsun Arifin, A.Md.Kesling Pusk. Sukadana
10. Gusti Wahid, A.Md.Kep Pusk. Tj.Satai
Pelapis
11. Elystha , A.Md.Keb Pusk. Sukadana
Genting
12. Samiun, A.Md.KG Pusk. Telaga Arum

An. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Kayong Utara
Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan
Ub. Plt Kasie PKD dan Rujukan

Dedet Triwahyudi, S.Kep

NIP. 19800527 200803 1 001
Lampiran 2

JADWAL PELAYANAN KESEHATAN TERPENCIL

TANGGAL TUJUAN PETUGAS UNIT KERJA

1. Arifin Wijatya Pusk. Matan Jaya
Dusun Selubuk 2. Isty Hafizah, A.Md.Keb Pusk. Matan Jaya
13 Maret s/d 3. Meldiansyah, A.Md.KG Pusk. Matan Jaya
17 Maret 2012 4. Sain Nopisa, A.Md.Kep Pusk. Tl. Melano
Dusun Perawas 5. Ari Astri, A.Md.Keb Pusk. Tl.Melano
6. Dwi Novitasari, SKM Pusk. Tl.Melano

An. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Kayong Utara
Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan
Ub. Plt Kasie PKD dan Rujukan

Dedet Triwahyudi, S.Kep

NIP. 19800527 200803 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA

DINAS KESEHATAN
Alamat : Jalan Bhayangkara Fax : 0534-7706778 Sukadanan Kode Pos 78852

Sukadana, 31 Januari 2013

Nomor : 442 / /DINKES-B/2013 Kepada

Lamp : - Yth. Kepala Puskesmas Sukadana

Perihal : Permohonan Penyediaan Mobil Ambulan di -

TEMPAT

Menindaklanjuti surat dari pihak Hotel Mahkota Kayong Sukadana No

021/B/MKH/I/2013, tentang akan diadakannya acara Gowes PHRI (Perhimpunan Hotel
dan Restaurant Indonesia). Untuk itu kami mohon kepada Kepala Puskesmas Sukadana
untuk menugaskan Tenaga Kesehatan 1 (satu) orang dan Sopir ambulan beserta
penggunaan mobil ambulance. Adapun kegiatannya akan dilaksanakan pada hari Sabtu
tanggal 2 Februari 2013.

Demikian kami sampaikan,atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

An. Plt. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Kayong Utara
Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan

AGUS RUDI SUANDI, SE

NIP. 19690823 198812 1 001