Page 1 of 17

PERATURANPERLOMBAAN
KEJURDA ATLETIK U-16, U-18, DAN U-20
JATIM OPEN 2019

A. Waktu dan Tempat

Waktu : Jumat, Sabtu, Minggu – 25, 26, 27 Oktober 2019
Tempat : Gelora Joko Samudro - Kab. Gresik Jawa Timur
Jl. Veteran No. 212 – 214 Kec. Kebomas, Kab. Gresik Jawa Timur

B. Peraturan
Perlombaan ini menggunakan acuan Peraturan Perlombaan Atletik Seluruh Indonesia (PASI) dan
IAAF Handbook edisi 2018-2019 dan (disesuaikan dengan kondisi setempat) semua peserta
dianggap telah mengetahui dan mengerti isi peraturan tersebut.

C. Nomor yang dilombakan

U-16 : (Khusus Jatim)
Putra Putri
1. 80 m 1. 60 m
2. 200 m 2. 200 m
3. 1000 m 3. 1000 m
4. 5 x 80 m 4. 5x 80 m
5. 80 m Gawang 5. 80 m Gawang
6. 3000 m Jalan Cepat 6. 2000 m Jalan Cepat
7. Lompat Jauh 7. Lompat Jauh
8. Lompat Tinggi 8. Lompat Tinggi
9. Lempar Bola ( 500 gram ) 9. Lempar Bola ( 500 gram )
(Ket: Lempar Bola menggunakan lapangan lempar lembing)

U-18 :
Putra Putri
1. 100 m 1. 100 m
2. 200 m 2. 200 m
3. 400 m 3. 400 m
4. 800 m 4. 800 m
5. 1500 m 5. 1500 m
6. 3000 m 6. 3000 m
7. 5000 m Jalan Cepat 7. 5000 m Jalan Cepat
8. 110 m Gawang 8. 100 m Gawang
9. 400 m Gawang 9. 400 m Gawang
10. 2000 m Steeplechase 10. 2000 m Steeplechase
11. Lompat Jauh 11. Lompat Jauh
12. Lompat Jangkit 12. Lompat Jangkit
13. Lompat Tinggi 13. Lompat Tinggi
14. Lompat Tinggi Galah 14. Lompat Tinggi Galah
15. Tolak Peluru 15. Tolak Peluru
16. Lempar Lembing 16. Lempar Lembing
17. Lempar Cakram 17. Lempar Cakram
18. Lontar Martil 18. Lontar Martil
19. 4 x 100 m 19. 4 X 100 m
20. 4 x 400 m 20. 4 X 400 m
 Page 2 of 17

U-20:
Putra Putri
1. 100 m 1. 100 m
2. 200 m 2. 200 m
3. 400 m 3. 400 m
4. 800 m 4. 800 m
5. 1500 m 5. 1500 m
6. 3000 mSteeplechase 6. 3000 mSteeplechase
7. 5000 m 7. 5000 m
8. 110 mGawang 8. 100 mGawang
9. 400 mGawang 9. 400 mGawang
10. 10.000 mJalan Cepat 10.10.000 mJalan Cepat
11. Lompat Jauh 11. Lompat Jauh
12. Lompat Jangkit 12. Lompat Jangkit
13. Lompat Tinggi 13. Lompat Tinggi
14. Lompat Tinggi Galah 14. Lompat Tinggi Galah
15. Tolak Peluru 15. Tolak Peluru
16. Lempar Lembing 16. Lempar Lembing
17. Lempar Cakram 17. Lempar Cakram
18. Lontar Martil 18. Lontar Martil
19. 4 X 100 m 19. 4 X 100 m
20. 4 x 400 m 20. 4 X 400 m
21. 4x100m Mix
 Page 3 of 17

D. Jadwal Perlombaan

JADWAL PERLOMBAAN ATLETIK

KEJURDA ATLETIK U-16, U-18, DAN U-20 JATIM TERBUKA TAHUN 2019
HARI PERTAMA – Jumat, 25 Oktober 2019

PAGI
101 05.30 10.000 m Jalan Cepat U-20 Putra Final
102 07.00 5000 m U-20 Putri Final
103 07.25 5000 m U-20 Putra Final
104 07.50 100 m U-18 Putri Babak I
105 08.00 Lompat Jauh U-18 Putra Final
106 08.00 Lompat Jauh U-20 Putra Final
107 08.00 Lompat Tinggi Galah U-18 Putri Final
108 08.00 Lompat Tinggi Galah U-20 Putri Final
109 08.00 Tolak Peluru U-18 Putra Final
110 08.00 Tolak Peluru U-20 Putra Final
111 08.00 Lempar Cakram U-18 Putri Final
112 08.00 Lempar Cakram U-20 Putri Final
113 08.15 100 m U-18 Putra Babak I
114 08.40 100 m U-20 Putri Babak I
115 09.05 100 m U-20 Putra Babak I
116 09.30 800 m U-18 Putri Babak I
117 09.45 800 m U-18 Putra Babak I
118 10.00 800 m U-20 Putri Babak I
119 10.15 800 m U-20 Putra Babak I
120 10.30 400 m Gawang U-18 Putri Babak I
121 10.40 400 m Gawang U-20 Putri Babak I
122 10.50 400 m Gawang U-18 Putra Babak I
123 11.00 400 m Gawang U-20 Putra Babak I
 Page 4 of 17

JADWAL PERLOMBAAN ATLETIK

KEJURDA ATLETIK U-16, U-18, DAN U-20 JATIM TERBUKA TAHUN 2019
HARI PERTAMA – Jumat, 25 Oktober 2019

SORE
124 14.30 400 m Gawang U-20 Putra Final
125 14.40 400 m Gawang U-18 Putra Final
126 14.50 400 m Gawang U-20 Putri Final
127 15.00 400 m Gawang U-18 Putri Final
128 15.00 Lompat Jauh U-18 Putri Final
129 15.00 Lompat Jauh U-20 Putri Final
130 15.00 Lompat Tinggi Galah U-18 Putra Final
131 15.00 Lompat Tinggi Galah U-20 Putra Final
132 15.00 Tolak Peluru U-18 Putri Final
133 15.00 Tolak Peluru U-20 Putri Final
134 15.00 Lempar Cakram U-18 Putra Final
135 15.00 Lempar Cakram U-20 Putra Final
136 15.15 100 m U-20 Putra Final
137 15.20 100 m U-20 Putri Final
138 15.25 100 m U-18 Putra Final
139 15.30 100 m U-18 Putri Final
140 15.40 800 m U-18 Putra Final
141 15.50 800 m U-18 Putri Final
142 16.00 800 m U-20 Putra Final
143 16.10 800 m U-20 Putri Final
144 16.20 3000 m U-18 Putra Final
145 16.35 3000 m U-18 Putri Final
146 16.50 1500 m U-20 Putra Final
147 17.05 1500 m U-20 Putri Final
 Page 5 of 17

JADWAL PERLOMBAAN ATLETIK

KEJURDA ATLETIK U-16, U-18, DAN U-20 JATIM TERBUKA TAHUN 2019
HARI KEDUA – Sabtu, 26 Oktober 2019

PAGI
201 05.30 10.000 m Jalan Cepat U-20 Putri Final
202 07.00 200 m U-18 Putri Babak I
203 07.20 200 m U-18 Putra Babak I
204 07.30 Lompat Jangkit U-18 Putri Final
205 07.30 Lompat Jangkit U-20 Putri Final
206 07.30 Lompat Tinggi U-18 Putra Final
207 07.30 Lompat Tinggi U-20 Putra Final
208 07.30 Lempar Lembing U-18 Putri Final
209 07.30 Lempar Lembing U-20 Putri Final
210 07.30 Lontar Martil U-18 Putra Final
211 07.30 Lontar Martil U-18 Putra Final
212 07.40 200 m U-20 Putri Babak I
213 08.00 200 m U-20 Putra Babak I
214 08.20 1500 m U-18 Putri Final
215 08.30 1500 m U-18 Putra Final
216 08.45 4 x 400 m U-18 Putri Babak I
217 09.00 4 x 400 m U-18 Putra Babak I
218 09.15 4 x 400 m U-20 Putri Babak I
219 09.30 4 x 400 m U-20 Putra Babak I
220 09.45 80 m Gawang U-16 Putri Babak I
221 10.00 80 m Gawang U-16 Putra Babak I
222 10.15 100 m Gawang U-18 Putri Babak I
223 10.30 100 m Gawang U-20 Putri Babak I
224 10.45 110 m Gawang U-18 Putra Babak I
225 11.00 110 m Gawang U-20 Putra Babak I
 Page 6 of 17

JADWAL PERLOMBAAN ATLETIK

KEJURDA ATLETIK U-16, U-18, DAN U-20 JATIM TERBUKA TAHUN 2019
HARI KEDUA – Sabtu, 26 Oktober 2019

SORE
226 14.45 110 m Gawang U-20 Putra Final
227 14.50 110 m Gawang U-18 Putra Final
228 15.00 100 m Gawang U-20 Putri Final
229 15.00 Lompat Jangkit U-18 Putra Final
230 15.00 Lompat Jangkit U-20 Putra Final
231 15.00 Lompat Tinggi U-18 Putri Final
232 15.00 Lompat Tinggi U-20 Putri Final
233 15.00 Lempar Lembing U-18 Putra Final
234 15.00 Lempar Lembing U-20 Putra Final
235 15.00 Lontar Martil U-18 Putri Final
236 15.00 Lontar Martil U-20 Putri Final
237 15.05 100 m Gawang U-18 Putri Final
238 15.15 80 m Gawang U-16 Putra Final
239 15.20 80 m Gawang U-16 Putri Final
240 15.30 200 m U-20 Putra Final
241 15.35 200 m U-20 Putri Final
242 15.40 200 m U-18 Putra Final
243 15.45 200 m U-18 Putri Final
244 15.55 3000 m St. Ch U-20 Putra Final
245 16.10 3000 m St. Ch U-20 Putri Final
246 16.25 2000 m St. Ch U-18 Putri Final
247 16.35 2000 m St. Ch U-18 Putra Final
248 16.45 4 x 400 m U-20 Putra Final
249 16.55 4 x 400 m U-20 Putri Final
250 17.05 4 x 400 m U-18 Putra Final
251 17.15 4 x 400 m U-18 Putri Final
 Page 7 of 17

JADWAL PERLOMBAAN ATLETIK

KEJURDA ATLETIK U-16, U-18, DAN U-20 JATIM TERBUKA TAHUN 2019
HARI KETIGA – Minggu, 27 Oktober 2019

PAGI
301 05.30 5.000 m Jalan Cepat U-18 Putri Final
302 06.15 5.000 m Jalan Cepat U-18 Putra Final
303 07.00 2.000 m Jalan Cepat U-16 Putri Final
304 07.15 3.000 m Jalan Cepat U-16 Putra Final
305 07.40 60 m U-16 Putri Babak I
306 07.55 80 m U-16 Putra Babak I
307 08.00 Lompat Jauh U-16 Putra Final
308 08.00 Lompat Tinggi U-16 Putri Final
309 08.00 Lempar Bola (500 gram) U-16 Putra Final
310 08.10 200 m U-16 Putri Babak I
311 08.30 200 m U-16 Putra Babak I
312 08.50 400 m U-20 Putri Babak I
313 09.10 400 m U-20 Putra Babak I
314 09.30 400 m U-18 Putri Babak I
315 09.50 400 m U-18 Putra Babak I
316 10.10 4 x 100 m U-20 Mix Babak I
317 10.25 5 x 80 m U-16 Putri Babak I
318 10.40 5 x 80 m U-16 Putra Babak I
319 10.55 4 x 100 m U-18 Putri Babak I
320 11.10 4 x 100 m U-18 Putra Babak I
321 11.25 4 x 100 m U-20 Putri Babak I
322 11.40 4 x 100 m U-20 Putra Babak I
 Page 8 of 17

JADWAL PERLOMBAAN ATLETIK

KEJURDA ATLETIK U-16, U-18, DAN U-20 JATIM TERBUKA TAHUN 2018
HARI KETIGA – Minggu, 27 Oktober 2019

SORE
323 14.30 400 m U-20 Putra Final
324 14.35 400 m U-20 Putri Final
325 14.40 400 m U-18 Putra Final
326 14.45 400 m U-18 Putri Final
327 15.00 60 m U-16 Putri Final
328 15.00 Lompat Jauh U-16 Putri Final
329 15.00 Lompat Tinggi U-16 Putra Final
330 15.00 Lempar Bola (500 gram) U-16 Putri Final
331 15.10 80 m U-16 Putra Final
332 15.25 4 x 100 m U-20 Putra Final
333 15.35 4 x 100 m U-20 Putri Final
334 15.45 4 x 100 m U-18 Putra Final
335 15.55 4 x 100 m U-18 Putri Final
336 16.05 200 m U-16 Putra Final
337 16.10 200 m U-16 Putri Final
338 16.20 1.000 m U-16 Putra Final
339 16.30 1.000 m U-16 Putri Final
340 16.40 5 x 80 m U-16 Putra Final
341 16.50 5 x 80 m U-16 Putri Final
342 17.00 4 x 100 m U-20 Mix Final

NB : akan disusulkan Jadwal Perlombaan bila ada perubahan

 Page 9 of 17

E. UkuranAlat

BERAT ALAT
U-20 U-18 U-16
ALAT
Putra Putri Putra Putri Putra Putri
Lempar Lembing 800 gr 600 gr 700 gr 500 gr
Tolak Peluru 6 Kg 4 Kg 5 Kg 3 Kg
Lempar Cakram 1.75 Kg 1 Kg 1.5 Kg 1 Kg
Lontar Martil 6 Kg 4 Kg 5 Kg 3 Kg
Lempar Bola 500 gr 500 gr

JARAK U-16 U-20

TUMPUAN Putra Putri Putra Putri
Lompa Jangkit 9 m & 11 m 9m&7m 11 M & 13 m 9 m & 11 m

KETINGGIAN GAWANG
Nomor
80 m Gawang Putri dan Putra U-16 8 Buah
100 m Gawang Putri U-18
110 m Gawang Putra U-18
100 m Gawang Putri U-20
110 m Gawang Putra U-20
400 m Gawang Putri U-18 & U-20
400 m Gawang Putra U-18
400 m Gawang Putra U-20
Jumlah Tinggi Jarak
0.762 m Antar gawang : 8 m
Dari Start ke Gawang 1 : 12 m
Gawang 8 ke Finish : 12 m
10 Buah 0.762 m Antar gawang : 8.50 m
Dari Start ke Gawang 1 : 13 m
Gawang 10 ke Finish : 10.50 m
10 Buah 0.914 m Antar gawang : 9.14m
Dari Start ke Gawang 1 : 13.72 m
Gawang 10 ke Finish : 14.02 m
10 Buah 0.838 m Antar gawang : 8.50m
Dari Start ke Gawang 1 : 13m
Gawang 10 ke Finish : 10.50m
10 Buah 0.991 m Antar gawang : 9.14 m
Dari Start ke Gawang 1 : 13.72 m
Gawang 10 ke Finish : 14.02 m
10 Buah 0.762 m Antar gawang : 35m
Dari Start ke Gawang 1 : 45 m
Gawang 10 ke Finish : 40 m
10 Buah 0.838 m Antar gawang : 35 m
Dari Start ke Gawang 1 : 45 m
Gawang 10 ke Finish : 40 m
10 Buah 0.914 m Antar gawang : 35 m
Dari Start ke Gawang 1 : 45 m
Gawang 10 ke Finish : 40 m
 Page 10 of 17

F. Peserta
Peserta Perlombaan ini adalah :
1. U-16 : Klub, Pengkab-Pengkot Se Jawa Timur.
2. U-18, danU-20: Klub, Pengkab-Pengkot Se Jawa Timur dan Pengprov PASI Se Indonesia
3. Untuk klub yang ada di luar Jawa Timur, harus ada rekomendasi dari Pengprov PASI
setempat.
4. Atlet yang dapat mengikuti perlombaan ini adalah:
- U-16 Kelahiran Tahun 2004 – 2005
- U-18 Kelahiran Tahun 2002–2003
- U-20 Kelahiran Tahun 2000 – 2001
(diluar kelahiran tersebut TIDAK DIPERKENANKAN MENGIKUTI PERLOMBAAN
DAN HARUS MENGIKUTI LOMBA SESUAI DENGAN KELOMPOK USIANYA)
5. Atlet PPLP dan SMANOR Jatim, kembali ke DAERAH ASAL.
6. Atlet tergabung dalam TC KHUSUS PRA PELATNAS B di Surabaya kembali ke DAERAH
ASAL (dengan nomor lomba yang direkomendasi oleh pelatih yang menangani)
7. Setiap Daerah/ Klub dibatasi setiap nomor maksimal 2 orang dan setiap atlet maksimal hanya
boleh mengikuti 2 nomor perorangan dan 2 nomor estafet.
8. Setiap nomor perlombaan akan dilombakan/ dilaksanakan apabila diikuti oleh peserta/ atlet
minimal 5atlet dari 3 Tim/Kontingen yang berbeda, apabila kurang dari ketentuan tersebut
akan dilaksanakan sebagai eksebisi.
9. Tim Estafet atas nama kontingen Pengprov/ Pengkab-Pengkot/ Klub, tidak boleh gabungan
dari beberapa tim/ daerah/ kelompok umur yang lain.
10. Seorang Atlet/peserta yang didaftarkan dua Tim/Kontingen tidak akan dicatat sebagai peserta,
dan baru diterima sebagai peserta jika sudah dapat diselesaikan oleh yang berkepentingan
sebelum pertemuan teknik dimulai.
11. Dan apabila seorang atlet didaftarkan oleh dua Tim/Kontingen sampai saat Technical Meeting
belum terselesaikan maka atlet tersebut ada kemungkinan diikutsertakan dengan catatan under
Protest (khusus atlet dari Jawa Timur).

G. PenjelasanKhusus
1. Perhitungan medali khusus Jawa Timur, masing-masing Tim/Kontingen akan diakumulasikan
menjadi atas nama kab/kota.
2. Juara 1, 2, 3 harus menyerahkan foto copy Akta kelahiran dan Kartu Keluarga, serta
menunjukkan aslinya
3. Yang dianggap Tim/Kontingen adalah Perkumpulan Atletik, Sekolah-sekolah, Perguruan
Tinggi (UKM), TNI/POLRI, Pengkab/Pengkot/Pengprov PASI, Perusahaan Badan Milik
Negara/Swasta dimana atlet bergabung.

H. PertemuanTeknik
Pertemuanteknik/ Technical Meeting akan diselenggarakan pada :

Hari :Kamis
Tanggal : 24 Oktober 2019
Pukul : 09.00 WIB
Tempat : Ruang Pertemuan Lantai 1, Gelora Joko Samudro
Jl. Veteran No.212 -214, Kec. Kebomas, Kab. Gresik, Jawa Timur.
(Pemberitahuan ini merupakan undangan bagi peserta dan maksimal 2 Orang setiap
daerah/klub)
 Page 11 of 17

I. Pendaftaran
1. Pendaftaran pertama tentang keikutsertaan dalam kejuaraan ini, mulai tanggal 5 Oktober
2019 (pernyataan ikut).
2. Pendaftaran kedua tentang jumlah dan nama-nama Atlet & Official serta nomor yang
diikuti harus sudah diterima oleh Panitia paling lambat Tanggal 18 Oktober 2019 jam
12.00 WIB.
3. Atlet yang tidak menyertakan data kelahiran ( tanggal/ bulan/ tahun) maka pendaftaran
tidak akan diterima.
4. Pendaftaran lewat tanggal di atas tidak akan dilayani dan tidak dapat mengikuti lomba.
5. Tempat pendaftaran Jl. Jemur Andayani 27 Surabaya 60237 Indonesia E-MAIL :
pasijatim@gmail.com Telp: (031) 8439827 , untuk konfirmasi pendaftaran ke nomor WA
085735418225 (Tiara)
6. Pendaftaran melalui Telpon tidak akan dilayani kecuali pernyataan ikut.

J. Hadiah
1. Pemenang Pertama, Kedua dan Ketiga dalam setiap nomor berhak mendapatkan piagam
penghargaan (catatan:Khusus Jatim Juara Umum akan mendapatkan Tropi).
2. Perhitungan Medali Nasional yaitu Emas, Perak Perunggu. Jawa Timur menggunakan sistem
point. Perhitungan pointnya Emas = 5, Perak = 3, Perunggu= 1.
3. Hasil Khusus Jatim : Hasil Babak penyisihan dapat digunakan untuk nilai point.

K. Akomodasi
Biaya akomodasi & Transportasi menjadi tanggungan masing-masing peserta pengirim. Panitia
hanya dapat membantu menginformasikan tempat akomodasi (kontak : Pak Amrozi Khamidi
0822-3215-4371, Pak Joko Suhanto 0818-5888-56)

L. Lain-lain
Hal lain yang belum tercantum dalam ketentuan ini akan ditetapkan kemudian.

Surabaya, 20 September 2019

Pengurus Provinsi PASI Jawa Timur

 Page 12 of 17

M. Contoh Blangko Pendaftaran

PRELIMINARY ENTRY FORM

Pendaftaran Pertama Mulai 5 Oktober 2019

Melalui : E-MAIL : pasijatim@gmail.com

Telp: (031) 8439827

KAB/KOTA : _______________________________________________________________________
TIM/ KONTINGEN : _______________________________________________________________________
Alamat : _______________________________________________________________________
Telepon : _____________________ Fax: ____________________ Email :____________________
Ikut Dalam Perlombaan YA TIDAK

Putra Putri Total

Jumlah Atlet
Officials
Guru
Total

Nama :__________________________________________________

Jabatan :__________________________________________________

Tanggal : __________________________________________________

Tanda Tangan dan Stempel

____________________________________
 Page 13 of 17

PRELIMINARY ENTRY FORM

Pendaftaran Pertama 5 Oktober 2019

Melalui : E-MAIL : pasijatim@gmail.com

Telp: (031) 8439827

KAB/KOTA : _______________________________________________________________________
TIM/ KONTINGEN : _______________________________________________________________________
Alamat : _______________________________________________________________________
Telepon : _____________________ Fax: ____________________ Email :____________________
U-16 U-18
LAHIR 2004–2005 LAHIR 2002–2003
NO
JUMLAH ATLET JUMLAH ATLET
EVENT NO EVENT
PUTRA PUTRI PUTRA PUTRI
60m 1 100m
1.
80m 2 200m
2. 200m 3 400m
3. 1000m 4 800m
4. Estafet 5 x 80m 5 1500m
5. 80m gawang 6 3000m
2000m Jalan Cepat 7 5000m Jalan Cepat
6.
3000m Jalan Cepat 100 m Gawang
8
7. Lompat Tinggi 110m Gawang
8. Lompat Jauh 9 400m Gawang
9. Lempar Bola 10 2000m SC
11 Lompat Jauh
12 Lompat Jangkit
13 LompatT inggi
14 Lompat Tinggi Galah
15 Tolak Peluru
16 Lempar Lembing
17 Lempar Cakram
18 Lontar Martil
19 4x100 m
20 4x400 m
 Page 14 of 17

U-20
LAHIR 2000–2001
NO
JUMLAH ATLET
EVENT
PUTRA PUTRI
1. 100m
2. 200m
3. 400m
4. 800m
5. 1500m
6. 5000m
7. 10000m Jalan Cepat
100 m Gawang
8.
110m Gawang
9. 400m Gawang
10. 3000m SC
11. Lompat Jauh
12. Lompat Jangkit
13. Lompat Tinggi
14. Lompat Tinggi Galah
15. Tolak Peluru
16. Lempar Lembing
17. Lempar Cakram
18. Lontar Martil
19. 4x100 m
20. 4x400 m
21. 4x100 m mix

* Note :Kotak disamping Nomor Lomba di isi dengan jumlah atlet yang akan ikut dalam nomor tersebut.

Nama :__________________________________________________

Jabatan :__________________________________________________

Tanggal : __________________________________________________

Tanda Tangan dan Stempel

____________________________________
 Page 15 of 17

FINAL ENTRY FORM OFFICIALS F1

Formulir harus sudah diterima PENGPROV PASI JAWA TIMUR paling lambat tanggal :

18 OKTOBER 2019 (Pkl 12.00 WIB)

Melalui : E-MAIL : pasijatim@gmail.com

Telp: (031) 8439827

KAB/KOTA : _____________________________________________________________________
TIM/ KONTINGEN : _____________________________________________________________________
Alamat : _____________________________________________________________________
Telepon : ____________________Fax: ____________________ Email :______________________

Ketua PASI / Klub / Kepala Nama Lengkap : Tanda Tangan & Stempel
Sekolah :

Nama Pelatih (Diisi dengan huruf cetak)

Laki /
NO Nama Depan Nama Belakang Tgl Lahir Fungsi
Perempuan

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
 Page 16 of 17

FINAL ENTRY FORM ATLET

Formulir harus sudah diterima PENGPROV PASI JAWA TIMUR paling lambat tanggal :

18 OKTOBER 2019 (Pkl 12.00 WIB)

Melalui :Telp: (031) 8439827 FAX : (031) 8438405. E-MAIL : pasijatim@gmail.com

KAB/KOTA : _____________________________________________________________________
TIM/ KONTINGEN : _____________________________________________________________________
Alamat : _____________________________________________________________________
Telepon : ____________________Fax: ____________________ Email :______________________
Ketua PASI / Klub / Kepala Sekolah: Nam aLengkap : Tanda Tangan & Stempel

Tgl Nomor Lomba yang diikuti U-16/ U-18/

NO Nama Lengkap L/P Kelas
Lahir dan Waktu terbaik U-20

1. / /
2. / /
3. / /
4. / /
5. / /
6. / /
7. / /
8. / /
9. / /
10. / /
11. / /
12. / /
13. / /
14. / /
15. / /
 Page 17 of 17

FINAL ENTRY FORM ATLET

Formulir harus sudah diterima PENGPROV PASI JAWA TIMUR paling lambat tanggal :

18 OKTOBER 2019 (Pkl 12.00 WIB)

Melalui :Telp: (031) 8439827 FAX : (031) 8438405. E-MAIL : pasijatim@gmail.com

KAB/KOTA : _______________________________________________________________________
SEKOLAH : _______________________________________________________________________
Alamat : _______________________________________________________________________
Telepon : ____________________Fax: _____________________Email :_____________________
Ketua PASI/ Klub / Kepala Sekolah : Nama Lengkap : Tanda Tangan &Stempel

Tgl Nomor Lomba yang diikuti U-16/ U-18/

NO NamaLengkap L/P Kelas
Lahir dan Waktu terbaik U-20

16. / /
17. / /
18. / /
19. / /
20. / /
21. / /
22. / /
23. / /
24. / /
25. / /
26. / /
27. / /
28. / /
29. / /
30. / /