Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN MOROWALI

DINAS KESEHATAN DAERAH


PUSKESMAS BAHONSUAI

SURAT KETERANGAN
Nomor : 443.32 / / PKM – BHS / 2015

Yang bertanda Tangan dibawah ini ,atas nama Kepala Puskesmas bahonsuai
(PETUGAS IMUNISASI) Kecamatan Bumi Raya Kabupaten Morowali Menerangkan Bahwa :

Nama :RAFIKA
Tempat tanggal lahir/Umur : Samarenda, 11 November 1997
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Alamat : Desa Samarenda Kec. Bumi Raya Kab.Morowali
Calon Suami
Nama :BUDIMAN
Tempat tanggal lahir/Umur : Umpanga, 05 November 1991
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Alamat : Desa Topogaro Kec.Bungku Barat Kab.Morowali
Benar yang namanya tersebut di atas telah mendapatkan imunisasi TT (Tetanus Toksoid) Calon
pengantin.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan benar untuk di pergunakan seperlunya.

Parilangke, 06 April 2015

An.KEPALA PUSKESMAS BAHONSUAI


PETUGAS IMUNISASI

IRWAN AHWAN Amd.Kep


Nip:19870930200904 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN MOROWALI
DINAS KESEHATAN DAERAH
PUSKESMAS BAHONSUAI

SURAT KETERANGAN
Nomor : 443.32 / / PKM – BS / 2014

Yang bertanda Tangan dibawah ini ,atas nama Kepala Puskesmas bahonsuai
(PETUGAS IMUNISASI) Kecamatan Bumi Raya Kabupaten Morowali Menerangkan Bahwa :

Nama : ROSNENI
Tempat tanggal lahir/Umur : Harapan Jaya, 23 Desember 1992
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Alamat : Desa Harapan Jaya Kec. Bumi Raya Kab.Morowali
Calon Suami
Nama : DARUSSALAM
Tempat tanggal lahir/Umur : Kolonodale, 20 Agustus 1981
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Kolonodale Kec. Petasia Kab.Morowali Utara
Benar yang namanya tersebut di atas telah mendapatkan imunisasi TT (Tetanus Toksoid) Calon
pengantin.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan benar untuk di pergunakan seperlunya.

Parilangke, 14 Oktober 2014

An.KEPALA PUSKESMAS BAHONSUAI


PETUGAS IMUNISASI

IRWAN AHWAN Amd.Kep


Nip:19870930200904 1 001