UPT PUSKESMAS PETUNG

FAILURE OF MODE AND ANALYSIS

Unit : Ruang Obat

SOP: Alur Pelayanan Obat

No Proses Failure Mode Penyebab Failure Effect Failure Occurance Severity Detect RPN Solusi Indikator
(O) (S) Ability (OxSxD) Validasi
(D)

1 Penerimaan Resep 1. Salah identifikasi Tidak dilakukan  Kesalahan 4 7 7 196  Petugas

identifikasi identitas pemberian obat melakukan
pasien di awal  Cedera pada proses
penyerahan resep pasien karena identifikasi
obat kesalahan obat ulang saat
2. Resep tertukar Tidak dilakukan  Kesalahan penerimaan
identifikasi identitas pemberian obat 4 7 6 168 resep
pasien di awal  Cedera pada
penyerahan resep pasien karena
obat kesalahan obat
2 Memeriksa 3. Pengisian data Dokter tidak patuh  Kesalahan 7 6 2 84
kelengkapan resep kelengkapan resep terhadap SOP identifikasi
kurang lengkap Pengisian resep pasien
Jumlah pasien terlalu  Kesalahan
banyak pemberian obat
 Cedera pada
pasien karena
kesalahan obat
4. Resep tidak dapat Tulisan dokter tidak  Kesalahan 8 8 1 64
dibaca dapat dibaca identifikasi
Dokter tidak patuh pasien
terhadap SOP
  Kesalahan
pemberian obat
 Cedera pada
pasien karena
kesalahan obat
3 Penyiapan Obat 1. Resiko kegagalan  Petugas tidak  Cedera pada 4 6 5 120
pengambilan obat patuh terhadap pasien karena
(salah pengambilan SOP kesalahan obat
obat)  Petugas Farmasi  Kesalahan
tidak/kurang teliti pemberian obat
 Penempatan obat
LASA tidak di
pisah
 Jumlah pasien
terlalu banyak
 Penempatan obat
kadaluarsa tidak
dipisah

2. Salah dosis obat  Resep sulit tidak  Kesalahan 4 7 7 196

saat peracikan dapat terbaca pemberian obat
 Pengisian  Cedera pada
kelengkapan pasien karena
resep tidak kesalahan obat
lengkap
 Kelalaian petugas
4 Pelabelan obat 1. Salah labeling  Petugas farmasi  Salah pemberian 3 9 4 108
tidak teliti obat
 Petugas farmasi  Cedera pada
tidak patuh SOP pasien
2. Salah Checking  Petugas tidak  Salah pemberian
melakukan proses obat
checking  Cedera pada
pasien
5 Penyerahan obat ke 1. Salah pemberian  Petugas tidak  Salah pemberian 7 7 2 98
pasien obat kepada pasien melakukan obat
(salah identitas) identifikasi ulang  Cedera pada
 Pasien terlalu pasien
banyak  Salah pemberian
 Petugas farmasi obat
kurang teliti Cedera pada pasien
 Jumlah petugas
farmasi kurang

6 Pemberian Salah pemberian  Petugas tidak  Pasien salah 2 8 6 96

informasi informasi seputar obat patuh SOP dalam proses
penyimpanan
obat
 Pasien salah
dalam aturan
minum
 Pasien
kurang/tidak
tahu efek
samping dari
obat tersebut
 Tidak didapat
efek terapi obat
sesuai yang
diharapkan