PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PETUNG
Jl Negara KM 18 Kel. Petung Kec. Penajam Paser Utara

KERANGKA ACUAN KERJA

MONITORING DAN EVALUASI INFORM CONSENT

A. Pendahuluan
Semua tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadap pasien harus mendapat
persetujuan baik tertulis maupun lisan. Setiap tindakan yang beresiko tinggi harus
memperoleh persetujuan tertulis.
Sebelum dilakukan pengisian inform consent dilakukan penjelasan tentang tindakan
kedokteran.
Pelaksanaan tindakan kedokteran yang telah mendapatkan persetujuan menjadi
tanggung jawab dokter atau dokter gigi yang melakukan tindakan kedokteran.
UPT Puskesmas Petung bertanggung jawab atas pelaksanaan persetujuan tindakan
kedokteran.

B. Latar Belakang
Meningkatnya pengetahuan masyarakat seriiring pesatnya perkembangan teknologi
dan kemudahan dalam mendapatkan informasi membuat masyarakat lebih kritis
terhadap pelayanan yang diberikan.
Mengingat pentingnya persetujuan tindakan kedokteran, maka wajib bagi petugas
untuk menjelaskan serta menulis lengkap inform consent sehingga perlu dilakukan
pemantauan dan penilaian kegiatan penyampaian tindakan persetujuan kedokteran.

C. Tujuan
1. Memantau kepatuhan petugas pemberi layanan untuk selalu meyampaikan
informsi tindakan kedokteran yang akan dilakukan
2. Menjamin mutu dan keselamatan pasien di UPT Puskesmas Petung

D. Sasaran
Pemantauan dan penilaian inform consent dilakukan pada petugas pemberi layanan
tindakan (dokter, dokter gigi, Bidan, perawat, perawat gigi)

E. Metode Pelaksanaan
1) Petugas penilai membuat instrumen pemantauan dan penilaian
2) Petugas mengambil 10 salinan inform consent secara acak.
3) Petugas memasukkan hasil pemantauan ke dalam instrumen dan dibuat
persentasi
4) Hasil persentasi di bawah 100% dilakukan analisa penyebab dan tindak lanjut
yang akan dilakukan
5) Melaporkan hasil monitoring kepada tim mutu dan pimpinan
F. Jadwal Pelaksanaan
Monitoring dan evaluasi dilakukan dua kali setahun yaitu pada bulan Januari dan Juni

G. Dokumen
1) Salinan Inform consent yang sudah terisi
2) Instrumen pengisian inform consent
 PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PETUNG
Jl Negara KM 18 Kel. Petung Kec. Penajam Paser Utara

No :

Perihal : Surat Pemberitahuan

Kepada Yth :

1. Kordinator UGD
2. Kordinator Ruang Bersalin
3. Kordinator Ruang Gigi
4. Kordinator Ruang KB

Di –

Tempat

Dengan Hormat,

Dalam rangka meningkatkan mutu dan keselamatan pasien, serta menilai kepatuhan dan
kedisiplinan petugas pelaksana tindakan UPT Puskesmas Petung, maka kami beritahukan
akan dilaksanakan Monitoring dan Evaluasi Pelakasanaan Inform Consent periode I tahun
2019 yang akan dilaksanakan pada tanggal 29 Mei 2019 bertempat di UPT Puskesmas
Petung.

Sekiranya dapat mempersiapkan salinan form inform consent dari kasus Keperawatan, kasus
gigi dan kebidanan dari bulan Januari sampai dengan Mei

Demikian pemberitahuan ini kami buat agar dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Atas Perhatian kami ucapkan terimakasih.

Mengetahui, Petung, 25 Mei 2019

Kepala UPT Puskesmas Petung Managerial Representative

H. Sukardi, SKM Drg. Fuji Astuti