No.

Checklist Persyaratan
Perizinan/Non Perizinan Bidang Lingkungan Hidup

Izin Lingkungan - Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan

Data Pemohon
Nama Pemohon :
(Nama Perusahaan, bila merupakan badan hukum)
Alamat Pemohon :
(Alamat Perusahaan, bila merupakan badan hukum)
No. Telp :

Persyaratan Dasar :
Surat Permohonan Jika yang mengajukan izin adalah Badan Hukum
 Surat permohonan yang didalamnya terdapat  Akta pendirian (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika
pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data ada) dan SK Pengesahan yang dikeluarkan oleh:
di ataskertasbermaterai Rp 6.000  Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
Identitas Pemohon  Kementrian, jika Koperasi
Jika Warga Negara Indonesia (WNI):  Pengadilan Negeri, jika CV
 Kartu Tanda Penduduk (KTP)  Akta Perubahan SK dan SK Perubahan yang
 Kartu Keluarga (KK) dikeluarkan oleh Kemenkumham, jika Akta Pendirian
 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) mengalami perubahan
Jika Warga Negara Asing (WNA):  NPWP Badan Hukum
 Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA Jika dikuasakan
 Paspor  Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000
 KTP orang yang diberi kuasa

Prasyarat :
-

Persyaratan :
⁍ 1. Persyaratan Dasar
⁍ 2. MOU jika ada kerjasama oleh pihak kedua atau ketiga
⁍ 3. Surat pernyataan di atas materai Rp 6.000 dari pemrakarsa yang menyatakan kesanggupan untuk melakukan pengelolaan dan
pemantauan lingkungan hidup
⁍ 4. Bukti kepemilikan tanah (jika perusahaan berada di tanah atau bangunan milik sendiri) atau Perjanjian sewa-menyewa lahan atau
tanah atau bangunan
⁍ 5. Proposal teknis yang dilengkapi dengan:
 Dokumen SPPL sesuai Permen Lingkungan Hidup No.16 Tahun 2012 Lampiran V dilengkapi dengan kata pengantar yang
ditandatangani direksi dan dibubuhi stempel perusahaan
 Peta titik lokasi (Gunther & Google Maps) dilengkapi dengan koordinat lokasi kegiatan
 Data umum perusahaan
 Identitas pemrakarsa
 Keterangan mengenai kegiatan atau usaha
 Keterangan mengenai dampak lingkungan yang terjadi
 Keterangan mengenai pengelolaan hidup yang akan dilakukan
Keterangan Persyaratan
Baru : No. 1-5

Catatan