Ketua Tim RCA ........................................................................................................
Anggota 1...................................................................................................... (pastikan semua area 2...................................................................................................... terkait terwakili) 3...................................................................................................... 4...................................................................................................... 5.dst. Petugas pencatat (notulis) .........................................................................................................
III. Diskripsi singkat kejadian:
IV. Faktor yang menjadi pencetus/mengawali kejadian (trigger):
V. Kronologi kejadian:
VI. Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian:
a. Faktor-faktor yang terkait langsung: b. Faktor-faktor yang menunjang/berkontribusi terhadap terjadinya kejadian:
VII. Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulang ikan/pohon masalah)
VIII.Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut:
Akar Tindakan Tingkat Penanggung Waktu Sumber Bukti Paraf
masalah/penyebab pelaksana jawab daya yang Penyelesaian masalah dibutuhkan IX. Hasil dan Pelaporan:
Laporan ini bersifat rahasia (confidential), hanya dilaporkan kepada Kepala
Puskesmas, dan Komisi Keselamatan Pasien. Laporan ini tidak boleh di foto copy. FMEA
I. Unit kerja: ………….
Prosedur/proses yang dianalisis:
II. Tim FMEA:
Ketua Tim FMEA ........................................................................................................
Anggota 1...................................................................................................... (pastikan semua area 2...................................................................................................... terkait terwakili) 3...................................................................................................... 4...................................................................................................... 5.dst. Petugas pencatat (notulis) .........................................................................................................
III. Peran masing-masing ketua dan anggota
Tim FMEA Peran
Ketua Anggota
IV. Jadual kegiatan tim:
No Kegiatan Waktu Keterangan
V. Alur proses yang sekarang:
VI. Identifikasi Failure modes:
Contoh: pelayanan obat di Puskesmas
No Tahapan kegiatan pada alur Failure modes
proses 1 Menerima resep Salah identitas Resep tertukar 2 Membaca resep Resep tidak dapat dibaca Salah membaca resep Salah identitas Salah menghitung umur 3 Telaah resep Salah menganalisis internaksi obat Dst
4 Menyiapkan obat Salah mengambil obat
VII. Matriks FMEA:
N Failure Penyeb Akibat O S D RPN Solusi Indikat
o modes ab (occu (sev (dete (OxSx or rrenc erity ctabili D) untuk e) ) ty) validas i
VIII. Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto:
IX. Rencana Kegiatan dan Pelaksanaan:
No Kegiatan Waktu Penanggung Hasil Keterangan
Pelaksanaan jawab X. Alur proses yang baru:
XI. Monitoring, validasi (bisa dihitung ulang RPN setelah implementasi), evaluasi, dan pelaporan