MINI CEX

STROKE NON HEMORAGIK

Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi salah satu syarat dalam menempuh Program Pendidikan

Profesi Dokter bagian Ilmu Penyakit Saraf

Di RSUD Sunan Kalijaga Demak

Oleh:
Ana Lutfia Ariani

30101306866

Pembimbing:
dr. Sri Suwarni, Sp. S

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

RSUD SUNAN KALIJAGA DEMAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

2018
 LEMBAR PENGESAHAN

Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi salah satu syarat dalam menempuh

Program Pendidikan Profesi Dokter bagian Ilmu Penyakit Saraf

Di RSUD Sunan Kalijaga Demak

Nama : Ana Lutfia Ariani

NIM : 30101306866

Judul : Stroke Non Hemoragik

Bagian : Ilmu Penyakit Saraf

Fakultas : Kedokteran UNISSULA

Pembimbing : dr. Sri Suwarni, Sp.S

Semarang, September 2018

Pembimbing,

dr. Sri Suwarni, Sp.S

 BAB II
STATUS PASIEN

I. Identitas Penderita
Nama : Ny. S
Umur : 53 Tahun
Status : Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Alamat : Moro Demak/ Bonang Demak
Status Pasien : Rawat inap
Ruang : Soka
II. Anamnesis
1. Keluhan Utama: lengan dan tungkai lemah untuk bergerak
2. Riwayat Penyakit Sekarang
I. Lokasi : lengan dan tungkai
II. Onset : mendadak ± 1 hari yang lalu
III. Kronologi:
Pasein datang ke Instalasi Gawat Darurat RSUD Sunan Kalijaga Demak
pada tanggal 18 September 2018 dengan keluhan lengan dan tungkai lemah untuk
bergerak sejak 5 jam SMRS. Keluarga pasien mengatakan, awalnya pasien
mengeluhkan nyeri perut. Keluhan pasien sudah dibawa berobat ke puskesmas
namun tidak membaik. Pukul 09.00 WIB pasien tiba-tiba tidak bisa menggerakan
anggota geraknya dan terjadi secara mendadak. Anggota gerak sebelah kiri lebih
lemah dibandingkan sebelah kanan.
IV. Kualitas : Pasien tidak dapat berjalan, bicaranya susah
V. Kuantitas: Mendadak
VI. Faktor modifikasi
a. Faktor memperberat : Tidak ada
b. Faktor memperingan : berkurang ketika pasien istirahat atau rebahan
 VII. Keluhan lain : mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati (+), demam (-), batuk (-), pilek (-
), nyeri kepala (+).

3. Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat keluhan serupa :-
 Riwayat penyakit HT :-
 Riwayat penyakit jantung :-
 Riwayat penyakit paru :-
 Riwayar penyakit DM :-
 Riwayat kolesterol :-
 Riwayat alergi obat :-
 Riwayat kejang :-
 Riwayat stroke :-
 Riwayat penyakit maag :+
4. Riwayat Keluarga
Riwayat keluhan serupa :-
Riwayat penyakit HT :-
Riwayar penyakit DM :-
Riwayat penyakit Stroke :-
5. Riwayat Sosial Ekonomi
Pengobatan menggunakan BPJS
III. Pemeriksaan Fisik
1. Status Present 19 September 2018
 Tingkat Kesadaran : Compos Mentis
 GCS : E4M6V4
 Tekanan darah : 130/80 mmHg
 HR : 92 x/menit, regular, isi tegangan cukup
 RR : 22 x/menit
 Suhu : 36,9 oC
2. Status Internus
  Kepala : mesocephal
 Mata : Konjungtiva Anemis : (-/-) Sklera Ikterik : (-/-) Pupil : (3mm/3mm), Refleks
Cahaya : (+/+)
 Thorax
o Inspeksi : simetris kanan kiri
o Palpasi : pergerakan paru simetris, stem fremitus kanan=kiri
o Perkusi : sonor seluruh lapang paru
o Auskultasi: suara dasar vesikuler (+/+)
 Abdomen
o Inspeksi : datar
o Auskultasi: bising usus (+) normal
o Perkusi : timpani (+)
o Palpasi : supel, nyeri tekan (-)
 Extremitas
Superior Inferior
Oedem -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
3. Status Neurologis
a. Pemeriksaan Motorik
 Inspeksi : tidak ada kelainan di ekstremitas superior et inferior, dextra et sinistra.
 Palpasi : otot kenyal, tidak ada nyeri
Badan dan Anggota Gerak
1. BADAN
MOTORIK
 Respirasi : DBN
 Duduk : DBN
SENSIBILITAS
 Taktil : DBN
 Nyeri : DBN
 Thermi : Tidak dilakukan
 Diskriminasi 2 titik : DBN
 Posisi : DBN
 REFLEK
 Reflek kulit perut : DBN
 Reflek kremaster : Tidak dilakukan

2. ANGGOTA GERAK
MOTORIK
Motorik Superior Inferior
Pergerakan B / BT B / BT
Kekuatan 555 / 444 555 / 333
Tonus N/N N/N
Klonus - -
Trofi Eutrofi Eutrofi

SENSIBILITAS
Superior Inferior
Taktil DBN/DBN DBN/DBN
Nyeri DBN/DBN DBN/DBN
Thermi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Diskriminasi 2 titik DBN/DBN DBN/DBN
Posisi DBN/DBN DBN/DBN

REFLEK FISIOLOGIS
Dx Sx
Biceps ++ ++
Superior
Triceps ++ ++
Patella ++ ++
Inferior
Achilles ++ ++

REFLEKS PATOLOGIS
Dx Sx
Hoffman - -
Superior
Trommer - -
Babinski - +
Inferior Chaddock - -
Oppenheim - -
b. Gerakan-gerakan Abnormal
 Tremor :-
 Athetosis :-
 Korea :-
 Hemibalismus :-
c. Alat Vegetatif
 Miksi : DBN
 Defekasi : 2 hari BAB (-)
d. Pemeriksaan N. Cranialis
N.I (OLFAKTORIUS) : DBN
N II (OPTIKUS)
 tajam penglihatan : DBN
 lapang penglihatan : DBN
 melihat warna : DBN
 funduskopi : Tidak dilakukan
N III (OKULOMOTORIUS), N IV (TROKLEARIS), N VI (ABDUCENS)
Dx Sx
PERGERAKAN DBN DBN
BOLA MATA
NISTAGMUS - -

EKSOFTALMUS - -

PUPIL bulat,ø 3 mm bulat,ø 3 mm

STRABISMUS - -

DIPLOPIA - -

N V (TRIGEMINUS)
Dx Sx
MEMBUKA MULUT DBN DBN

MENGUNYAH DBN DBN

MENGGIGIT DBN DBN

 SENSIBILITAS DBN DBN
MUKA
REFLEK KORNEA DBN DBN

REFLEK Tidak dilakukan Tidak dilakukan

MASSETER

N VII (FACIALIS)
Dx Sx
MENGERUTKAN DBN DBN
DAHI
MENUTUP MATA DBN DBN

LIPATAN DBN Lebih datar

NASOLABIAL
MENGGEMBUNGKAN DBN Tidak
PIPI menggembung

MERINGIS DBN Sudut mulut

tampak lebih
rendah

PENGECAPAN 2/3 Tidak dilakukan Tidak dilakukan

ANTERIOR LIDAH

N VIII (VESTIBULOCOCHLEARIS)
Dx Sx
SUARA BERBISIK DBN DBN

TES WEBER Tidak dilakukan Tidak dilakukan

TES RINNE Tidak dilakukan Tidak dilakukan

TES SCHWABACH Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N IX (GLOSSOPHARINGEUS)
Pengecapan 1/3 posterior lidah : Tidak dilakukan
Sensibilitas faring : Tidak dilakukan
N X ( VAGUS )
Arkus faring : Simetris
Berbicara : DBN
Menelan : DBN
 Nadi : DBN
N XI (ACCESORIUS)
Mengangkat bahu : DBN
Memalingkan kepala : DBN
N XII ( HYPLOGOSSUS )
Tremor lidah :-
Pergerakan lidah : DBN
Artikulasi : Disatria -
Deviasi : DBN
Atrofi : DBN

IV. Pemeriksaan Penunjang

a. Darah Rutin 18 September 2018
 Hb : 11,0 g% (L)
 Lekosit : 23.900 /ul (H)
 Ht : 31,7 % (L)
 Trombosit : 243.000/ul
 Eritrosit : 3.740.000/ul (L)
 Neutrofil : 83,7% (H)
 Limfosit : 8,4% (L)
 Monosit : 7,8%
 Eosinofil : 0,1% (L)
 Basofil : 0,0%
 MCH : 29,4 pg
 MCHC : 34,7%
 MCV : 84,8 fL
 MPV : 11,3 fL (H)
 PDW : 12,2 fL
 RDW : 13,1%

b. Laju Endap Darah

 LED 1 Jam : 45 mm/jam (H)
 LED 2 Jam : 88 mm/jam (H)

c. Elektrolit
 Natrium : 131,00 mmol/L (L)
 Kalium : 4,75 mmol/L
 Calsium : 8,49 mg/dL
 Klorida : 100,91 mmol/L
 Ureum : 93,6 mg/dL (H)
 Creatinine : 3,7 mg/dl (H)
 Magnesium : 1,9 mg/dl

d. Lain-lain
 Kolesterol total : 238 mg/dL (H)
 HDL : 56 mg/dL
 LDL : 138,5 mg/dL (H)
 Trigliserid : 89 mg/dL
 SGOT : 42 U/L (H)
 SGPT : 31 U/L
 Asam urat : 5,6 mg/dl

e. CT Scan Kepala Non Kontras (19 September 2018)

 Interpretasi :
- Tak tampak lesi hipodens atau hipedens pada parenkim otak
- Differensiasi substansia alba dan substansia grisea tampak normal
- Sulkus kortikalis dan fissure sylvii tampak normal
- Ventrikel lateral kanan-kiri, III dan IV tampak normal
- Cisterna tampak normal
- Tak tampak midline shifting
- Pons dan cerebellum baik
Kesan :
 Tak tampak infark, perdarahan maupun kecurigaan SOL

V. Diagnosis Banding
 Stroke Non Hemoragik
 Stroke Hemoragik

VI. Diagnosis
1. Diagnosa Klinis : Hemiparesis sinistra spastik, paresis N. VII sinistra sentral
Diagnosa Topis : Hemisfer cerebri dextra susp Capsula interna anterior
Diagnosa Etiologi : Stroke Non Hemoragik

Siriraj Score
 Kesadaran : Sadar (1 x 2,5)
 Nyeri kepala : Tidak (1 x 2)
 Muntah : Tidak (0 x 2)
 Diastol : 80 mmHg (0,1 x 80)
 Ateroma : Tidak (0 x 3)
Total : 2,5 + 2 + 0 + 8 – 0 – 12 = 0,5 (meragukan)

Gajah Mada Score

 Penurunan kesadaran :+
 Reflek babinsky :+
 Nyeri kepala :+
 Interpretasi : SH
2. CKD
3. Dislipidemia
4. Hiponatremi
5. trombositopeni

VII. Terapi
1. Terapi Umum
 Breathing : evaluasi pernafasan
 Blood : pemantauan keseimbangan cairan dan elektrolit.
 Brain : pemantauan kesadaran dengan menilai GCS dan defisit neurologis
 Bowel : evaluasi intake makanan dan cairan
 Bladder : evaluasi keseimbangan cairan infus dengan output urin

2. Terapi Khusus
a. Medikamentosa :
- Inf. Nacl 3 % 15 tpm + sohobion 1x1 A
- Inj. Piracetam 3x 1 gr IV
- Inj. Citicolin 2x500 mg IV
- Inj. Mecobalamin 1x1A IV
- Inj. Cefotaxim 2x1 gr (H2)
- Tarontal 2x400 mg PO
- Atrovastatin 10 mg 0-0-1
b. Non Medikamentosa :
Fisioterapi
Konsul Sp.PD
VIII. Edukasi
1. Edukasi mengenai penyakit stroke non hemoragik kepada keluarga baik penjelasan
tentang penyakit, prognosis, resiko serta komplikasi perawatan
2. Anjuran pada keluarga agar terus memotivasi pasien untuk sembuh dan membantu
pasien dalam melakukan activity daily life-nya
 3. Penjelasan kepada pasien dan keluarga bahwa penyakit ini dapat berulang sehingga
keluarga harus rutin kontrol baik di poli saraf, poli penyakit dalam dan rehabilitasi
medik
4. Penjelasan mengenai gejala stroke ulang dan bila terdapat gejala tersebut maka harus
segera dibawa ke IGD RS
IX. Prognosa
Ad vitam : Dubia ad bonam
Ad sanam : Dubia ad malam
Ad fungsional : Dubia ad malam