AMBIGUS

GENITALIA
Karina almas fatin
30101407218
Pembimbing:
Mayor CKM dr. Bambang Triono, Sp.U
PENDAHULUAN
 Ambigus genitalia Bayi yang lahir dengan abnormalitas
merupakan kelainan perkembangan genitalia cukup sulit
perkembangan seks didiagnosis dan dirawat oleh dokter
yang terjadi akibat pediatrik saat perawatan awal
genetik, gonadal, dan kelahiran. Ambigus genitalia adalah
anatomis. Umumnya kasus kedaruratan neonatus. Sangat
genitalia eksterna anak penting untuk menegakkan diagnosis
yang lahir dengan secepat mungkin sehingga
penatalaksanaan yang tepat dapat
ambigus genitalia sulit
segera dilakukan untuk meminimalisasi
untuk ditentukan.
komplikasi medis, psikologis, dan
sosial.
 Tujuan utama pemeriksaan pada ambigus genitalia adalah untuk
menentukan diagnosis dan menetukan jenis kelamin berdasarkan
diagnosis pasien. Penentuan diagnosis dikelolah oleh tim yang
terdiri dari anak, ahli bedah urologi, ahli genetik. Jenis kelamin
ditentukan dengan mencocokkan pemeriksaan fisik, gonad teraba
atau tidak, pemeriksaan penunjang berupa hormonal dan
pemeriksaan genetik.
ANATOMI EMBRIOLOGI
 Perkembangan Sel Germinal Primordial
 sel germinal primordial terjadi pada fase presomit yang berasal dari bagian endoderm dan
bagian mesoderm yaitu di dinding yolk sac dekat dengan divertikulum allantois. Kemudian sel
mengadakan migrasi lewat messentery ke regio epitel germinal atau gonadal blastema. Pada
manusia, sel ini nampak bermigrasi dari yolk sac ke dinding usus belakang (hind gut)
melewati mesentery sampai berkumpul di genital ridge. Peneliti lain menolak keberadaan sel
germinal primordial atau bila ada hanya diperlukan untuk perkembangan sel kelamin yang
definitif. Secara histokimiawi, sel germinal primordial yang diamati pada berbagai jenis hewan
merupakan sel yang melakukan segregasi awal yang menjadi asal sel telur dan sel
spermatozoa.
 Sel germinal primordial harus mempunyai
efek induktif pada blastema mesenchyme
gonad. Hubungan keduanya bersifat
timbal balik, yaitu jika germinal ridge
tidak berkembang karena ketiadaan sel
germinal primordial, maka sel ini
nampaknya tidak akan berdiferensiasi
atau mempersiapkan mesenchyme dari
germinal ridge

Asal sel germinal primordial pada embrio akhir minggu ke-3

 PERKEMBANGAN ORGAN GENITALIA
Perkembangan embrional alat reprdoduksi berasal dari
keadaan yang indiferen dengan kedua jenis kelamin
yang sama sampai awal minggu ke-7 dan barulah
organ polar yang spesifik berdiferensiasi dalam
berbagai sudut pandang.
Di sebelah lateral dari mesonefros akhirnya terbentuk
ductus genitales yang lebar, yaitu duktus Muller
(duktus paramesonefros). Dengan demikian, mula-
mula terbentuk lekukan ke dalam pada epitel coelom,
yang lalu bertambah menjadi saluran epitel yang
tumbuh di samping duktus Wolff ke arah kaudal
sampai ke sinus urogenitalis
Pada dinding dorsal perut sebelah medial dari mesonefros
tampak suatu tonjolan yang cembung mirip rigi (gonadal
ridge) pada minggu ke-5, yang terbentang dari diafragma
sampai ke panggul dan di tengahnya terdapat bakal gonad
yang agak menonjol ke depan.
Di daerah bakal gonad, membran basal epitel coelom
menghilang sehingga dapat tumbuh ke dalam tanpa halangan
dan sel kelamin dengan organnya dapat mengalami suatu
situasi penting bagi diferensiasi gamet yang sangat spesifik
dan terjadi kemudian. Namun, jaringan mesonefros tumbuh
dengan cepat pada bakal gonad, yang menginduksi dan
mengatur perkembangan lebih lanjut pada gonad melalui
ekspresi faktor-faktor spesifik.
 TAHAP INDIFEREN GONAD
Sex secara genetik terbentuk pada saat embrio pada saat
fertilisasi, sedangkan secara morfologi gonad belum
menunjukkan antara pria dan wanita sampai minggu ke-
7. Gonad pada awalnya merupakan sepasang rigi
longitudinal yang disebut genital atau gonadal ridge
yang terbentuk dari proliferasi epitel dan kondensasi
dari lapisan mesenchyme. Sel germinal primordial
belum tampak di genital ridge sampai minggu ke-6
Gonad bukan merupakan asal dari sel kelamindan bukan
merupakan “kelenjar” dalam arti sebenarnya, melainkan
tempat sel germinal dalam perjalanannya di ductus genitales
mengalami diferensiasi spesifik. Sel-sel germinal primordial
kemungkinan mengembara dari yolk sac melalui tangkai
penghubung (connecting stalk) atau juga dari epiblas ke dalam
rongga tubuh bakal embrio pada tahap dini

Sel-sel yang cepat bertambah banyak melalui mitosis,

bergerak dan mengembara seperti amoeba (kira-kira pada
hari ke-28) sepanjang mesentery dorsal dari hind gut, tiba
di gonad primitif pada awal minggu ke-5 dan menempati
genital ridge pada minggu ke-6. Apabila mereka gagal
menempati genital ridge pada masanya maka gonad tidak
akan terbentuk

Gambar A. Embrio minggu ke-, menunjukkan sel germinal primordial di dinding yolc sac dekat dengan allantois, B.
Pergerakan sel germinal primordial sepanjang dinding hind gut dan dorsal mesentery menuju genital ridge
 Gambar. Minggu ke-6 gonad indiferen
dengan korda seks primitif. Beberapa sel
germinal primordial dikelilingi oleh sel-sel
dari korda sek primitif

Gambar 2.4 a) Gonad indiferen. Panah merah = pengembaraan sel germinal dari daerah usus, panah biru = penetrasi
sel-sel mesonefros. b) Bakal testis, kiri = stadium awal, kanan = stadium lanjut dengan tubulus seminiferus (D), rete
testis (R), duktus epididimis (NH), tunika albugenia (Ta), L = sel leydig. c) bakal ovarium, kanan = stadium awal, kiri
= stadium lanjut dengan epitel benih (K), dan folikel telur (E), P = folikel primordial.
1 = daerah korteks luar, 2 = daerah korteks, 3 = daerah medula
TAHAP DIFEREN GONAD
Pada akhir minggu ke-7 diferensiasi seksual bakal gonad baru dikenali. Gonad yang terbetuk
dibedakan menjadi 2
 Testis
 Embrio dikatakan secara genetik adalah pria apabila sel germinal primordial membawa
kromosom seks komplek XY. Di bawah pengaruh dari gen SRY pada kromosom Y yang
mengkode testis determining factor, korda seks primitif berkembang secara proliferatif dan
masuk lebih dalam ke medula untuk membentuk testis atau ke dalam korda medula. Untuk
menuju bagian hilus dari kelenjar, korda berpisah ke bagian untaian sel kecil yang nantinya
akan menjadi tubulus dari rete testis. Selama perkembangan yang lebih lanjut, lapisan padat
dari jaringan konektif fibrosa yaitu tunica albugenia memisahkan korda testis dari permukaan
epitel
Pada testis, sel-sel epitel coelom yang tumbuh di dalamnya (sel pra-sertoli), membentuk korda
yang letaknya sedemikian dekat satu sama lain dan saling terjalin satu dengan yang lain (korda
seksual, “duktuli pluger”) yang merupakan tempat tinggal sel germinal dan terhambatnya
diferensiasi sel tersebut lebih lanjut oleh faktor-faktor inhibitorik. Di dalam mesenchyme yang
tumbuh dari mesonefros muncul sel yang lebih besar dan memproduksi hormon, yaitu sel Leydig
janin yang sudah memproduksi testosteron dari minggu ke-8 yang penting untuk kelanjutan
perkembangan seksual yang spesifik pada janin

Pada minggu ke-10, anyaman korda seksual mulai memudar. Struktur tersebut membentuk
tubulus seminiferus yang independen dan sangat berliku-liku yang memisahkan korteks dari
epitel benih melalui lapisan jaringan ikat kasar (tunika albugenia). Kini sel-sel germinal tidak
dapat lagi mencapai testis. Sisa sel-sel yang tersebar di korteks mulai berdegenerasi. Oleh karena
saluran kecil sperma (tubulus seminiferus) berakhir buntu dan simpai testis menebal melalui
tunica albugenia, pengeluaran sel germinal hanya dapat terjadi ke arah dalam. Agar penyaluran
sperma dapat terjadi, terjadi diferensiasi duktus mesonefros yang berbatasan dengan testis
menjadi duktus eferens dan bersatu di atas rete testisdengan tubulus seminiferus. Di bawah
pengaruh testosteron, duktus Wolff di daerah gonad menjadi saluran epididimis dan ke arah distal
menjadi saluran sperma (duktus deferens). Dari minggu ke-20 pada dasarnya testis sudah
mencapai tahap diferensiasi tersebut, yang setelah lahir tetap berlangsung sampai pematangan
seksual (pubertas) terjadi
Skema 2.2 Penentuan jenis kelamin pada janin
OVARIUM
 Pada embrio wanitadengan seks kromosom XX dan tidak ada kromosom Y, korda seks
primitif memisahkan diri ke dalam gugus-gugus sel yang tidak teratur. Gugus sel ini terdiri
atas sekelompok sel germinal primordial yang menempati bagian medula dari ovarium.
Selanjutnya menghilang dan digantikan oleh stroma vaskular yang membentuk ovarium
medula.
 Diferensiasi spesifik mulai terjadi belakangan secara keseluruhan, epitel coelompada orang
dewasa membentuk korda epitel ke dalam blastema gonad, namun tidak ada yang menembus
sampai ke medula, namun tetap tinggal di daerah korteks. Di korteks, sel tersebut berubah
menjadi gumpalan sel dengan oogoni yang berproliferasi di dalamnya melalui pembelahan
mitosis yang cepat dan berurutan. Secara keseluruhan, terbentuk sekitar 7 juta sel benih,
namun dari jumlah tersebut menjelang kelahiran menjadi 5-6 juta sel akan mati
Dari minggu ke-12 sampai ke-16, penggolongan lapisan lambat
laun dapat dikenali di bakal gonad. Di luar daerah korteks
jaringan tebal dari sel penunjang yang gelap berkembang dengan
oogoni yang aktif berproliferasi. Kemudian, terbentuk zona yang
bertambah lebar, tempat oosit muncul pertama kalinya, yang
dimulai di dalam “bola telur” berepitel dengan pembelahan
pematangan pertama (meiosis), namun bertahan pada stadium
profase

Pada daerah korteks, anyaman longar mesenkim zona medula

menutup dan akhirnya menutup ke dalam rete blastema, di mana
tidak ada sel telur yang tersisa. Karena di dalam ovarium tidak
terjadi perkembangan ductus genitales, transportasi sel telur harus
terjadi ke arah luar di tempat ini yang berkebalikan dengan testis.
Oleh sebab itu, perlu adanya sistem duktus besar kedua dari bakal
indiferen, yaitu duktus Muller yang berdiferensiasi menjadi tuba
fallopii dan uterus setelah terjadinya induksi hormonal

Gambar 2.7 Oogenesis dan perkembangan folikel,

kotak merah = tahap istirahat dari primordial
folikel yaitu saat profase I
DUKTUS GENITALIS WANITA
 Duktus paramesonefros sebagai yang duktus genitalis yang utama..
 3 bagian pada duktus :
 A. Bagian cranial vertical yang bermuara ke rongga selom
 B. Bagian horizontal yang menyilang duktus mesonefros
 C. Bagian kaudal vertical yang bersatu dengan pasangannnya dari sisi yang
 berlawanan
 Bersama dengan turunnnya ovarium, 2 bagian yang pertama berkembang
menjadi tube uterine dan bagian kaudal bersatu membentuk kanalis uterus.
Ketika bagian duktus paramesonefros berjalan ke arah mediokaudal, rigi-rigi
urogenital berangsur-angsur terletak pada bidang melintang. Setelah saluran ini
menyatu di garis tengah terbentuk ligamentum latum uteri. Pada tepi atasnya
terdapat tube uterine, dan pada permukaan belakangnya terdapat ovarium.
Rahim dan ligamentum latum uteri membagi rongga panggul menjadi kantong
uterorektal dan kantong uerovesikal. Duktus paramesonefros yang telah
menyatu membentuk korpus dan serviks uteri
PERKEMBANGAN SALURAN
GENITAL
 Duktus paramesonefrikus berkembang jd saluran2 genital utama wanita
 Ada 3 bagian:
 Vertikal kranial tuba uterina
 Horizontal
 Vertikal kaudal Kanalis uteri
 Saat ke-2 duktus parameonefrikus bergerak ke mediokaudal

Gonad ridge-nya bergeser jd Menyatu 

dibidang transversal membentuk korpus &
↓ servikal uteri
Saat menyatu di garis tengah, (dilapisi selapis
terbentuk lipatan panggul mesenkim yg
transversal yg lebar  menyatu membentuk selubung
ke ddg panggul  ligamentum otot bag uterus 
latum uteri miometrium, &
↓ selaput peritoneumnya
Lig. & uterus membagi rongga  perimetrium
panggul jd: kantong uterorektum
& uterovesika
DESENSUS OVARIUM
Ligamentum genital bagian cranial membentuk ligamentum suspensorium ovarii, sedangkan
ligamentum genital bagian kaudal membentuk ligamentum ovarii proprium dan ligamentum
rotundum uteri. Ligamentum rotundum uteri membentng sampai ke labia mayora .
 Setelah ujung padat duktus paramesonefros mencapai sinus urogenital,
tumbuh 2 tojolan keluar darti bagian pelvis sinus ini. Evaginasi ini, yaitu bulbu
sinovaginalis, berproliferasi dan membentuk sebuah lempeng vagina padat.
Proliferasi in terus berlangsung di ujung cranial lempeng, sehingga
memperbesar arak anatara rahim dan sinus urogenitalis. Menjelang bulan ke 5,
tonjolan vagina menyerupai sayap di sekitar ujung rahim,yaitu fornisses vagina,
berasal dari paramesonefros. Dengan demikian , vagina mempunyai 2 asal0usul;
sepertiga bagian atas berasal dari saluran rahim dan dua pertiga bagian bawah
berasak dari sinus urogenital. Lumen vagina tetap terpisah dari lumen sinus
urogenital oleh sehelai jaringan tipis yang disebut selaput hymen Beberapa sisa
saluran ekskresi bagian cranial dan bagian kaudal masih tersisa pada wanita dan
terletak pada mesovarium, dimana masing-masing membentuk epoooforon dan
paraooforon. Duktus mesonefros menghilang kecuali sebagian kecil di kaudal
yang dapat ditemukan di dinding rahim dan membentuk kista gartner
PERKEMBANGAN DUKTUS GENETALIA

 Perkembangan Duktus Genetalia Pada Pria

Genetalia embrio masih bersifat

indiferen sampai minggu ke-7. Lalu
dalam pengaruh hormon estrogen
yang dibentuk di dalam blastema
gonad, duktus Muller terus
berkembang menjadi tuba fallopii,
uterus, dan bagian proksimal vagina
pada janin wanita, sedangkan pada
saat yang sama mesonefros dan
duktus Wolff mengalami degenerasi.
Pada janin laki-laki, terjadi hal yang sebaliknya, yaitu duktus Muller mengalami degenerasi dalam pengaruh MIS,
sedangkan dalam pengaruh testosteron, mesonefros di daerah bakal gonad terus berdiferensiasi menjadi epididimis dan
duktus Wolff menjadi vas deferens (duktus deferens). Pada kedua jenis kelamin, bakal gonad mengalami suatu
penurunan (desensus) ketika ligamen genetal bertindak sebagai penuntun. Gonad wanita pada proses penurunan hanya
mencapai pelvis minor yang juga berada di rongga perut. Testis mengembara lebih jauh melalui kanalis inguinalis
sampai ke skrotum (desensus testis) sehingga ligamen gonadal ridge (gubernakulum testis) memendek dan testis tertarik
ke bawah melalui kanalis inguinalis dari duktus Muller hanya tersisa suatu vesikel pada puncak atas testis, begitu juga
pada bagian awal uretra, yaitu utriculus prostaticus. Degenerasi duktus Muller diinduksi oleh MIS atau AMH. Dari
bagian akhir duktus Wolff yang kelak menjadi vas deferens, vesicula seminalis tumbuh dengan salurannya yang disebut
duktus ejakulatorius dan bermuara ke dalam uretra.

Gambar 2.10 a) perkembangan organ genetalia yang indiferen,

b) perkembangan organ genetalia laki-laki
PERKEMBANGAN GENETALIA EKSTERNA

 Diferensiasi organ genetalia eksterna juga didahului oleh keadaan indiferen. Setelah terjadinya
pemisahan rektum oleh septum urorectale, hanya pars phallica dan pars pelvina yang tersisa di
bagian bawah sinus urogenitalis. Pada janin laki-laki, kedua bagian sinus urogenitalis
berdeferensiasi menjadi uretra, pada perempuan hanya menjadi pars pelvina. Hal tersebut
berkaitan dengan kenyataan bahwa pada janin perempuan, lipatan genetalia yang terbentuk di
sekitar ostium urogenitalis tetap mempertahankan bentuk asalnya, sedangkan pada pria tumbuh
menjadi penis
 Secara detail, mula-mula dua lipatan genetalia (di dalam), dua genital swelling (tonjolan
labioskrotal) (lebih ke arah luar) dan di bagian tengah atas suatu tuberkulum yang tidak
berpasangan (genital tubercle) berkembang, yang masih berada dalam tahap indiferen. Pada
janin perempuan, hormon estrogen menstimulasi perkembangan genetalia eksterna. Selanjutnya
lipatan genetalia berdiferensiasi menjadi labia minora sedangkan genital swelling menjadi labia
mayora dan genital tubercle menjadi klitoris dan corpus cavernosum clitoridis. Pada akhir
minggu ke-6 masih tidak dapat dibedakan antara laki-laki dan perempuan
 Setelah bagian yang padat dari duktus Muller mencapai sinus urogenital, dua bagian padat
tumbuh ke luar pelvik tepat di sinus. Bagian yang keluar merupakan bulbus sinovaginal yang
berproliferasi dan membentuk vaginal plate yang padat. Proliferasi berlanjut pada bagian
kranial akhir dari plate, tumbuh menjauh antara uterus dan sinus urogenital. Pada bulan ke-4,
vagina tumbuh keluar dari kanal. Bagian vagina yang tumbuh keluar mengelilingi bagian akhir
uterus adalah forniks vagina merupakan asal paramesonefros. Sehingga vagina memiliki 2 asal
mula, bagian atas terbentuk dari kanal uterus dan bagian bawah terbentuk dari sinus urogenital.
 Sisa lumen vagina yang terpisah dari sinus urogenital sebagai lapisan jaringan yang tipis
dinamakan hymen yang terdiri atas lapisan epitel dari sinus dan lapisan tipis dari sel vagina
 Pada janin laki-laki, genital tubercle tumbuh menjadi penis (glans penis, corpus spongiosum
dan uretra) dalam pengaruh testosteron yang terjadi pada minggu ke-10, pada saat yang sama
kedua lipatan genetalia memanjang dan menyatu di tengah. Kedua lipatan tersebut membentuk
corpus penis dengan kedua corpus cavernosum. Namun, celah di tengah yang mula-mula
tampak cepat menutup, dapat tetap terbuka (hipospadia) pada malformasi. Kedua genital
swellingtumbuh bersama di medial dan membentuk skrotum, dengan raphe medialnya yang
menandakan sepasang bakal genital.
 Gambar 2.15 Formasi dari uterus dan vagina A. Gambar 2.16 Potongan sagital penampang uterus dan
Pada minggu ke-9 belum nampak septum uteri, B. vagina A. 9 minggu, B. Akhir dari bulan ke-3, C. Baru
Akhir bulan ke-3 terbentuknya vaginal plate, C. Baru lahir.
lahir
Gambar 2.17 A.
Pertumbuhan genetalia
eksterna janin laki-laki pada
minggu ke-10, B. Potongan
melintang palus selama
pembentukan penile uretra,
C. Pertumbuhan bagian
glandula dai penil uretra, D.
Baru lahir
Gambar 2.19 Ringkasan diferensiasi perkembangan
genetalia eksterna pada pria dan wanita
DEFINISI AMBIGUS
GENITALIA
 Ambigus genitalia atau interseks merupakan kelainan kongenital
pada bayi baru lahir dengan jenis kelamin ganda pada genitalia
eksterna atau gonad. Ambiguous genitalia juga disebut suatu
keadaan tidak terdapatnya kesesuaian karakteristik yang
menentukan jenis kelamin seseorang, atau bisa juga disebutkan
sebagai seseorang yang mempunyai jenis kelamin ganda
ETIOLOGI DAN KLASIFIKASI AMBIGUS GENITALIA

 Pseudohermafrodit perempuan
 Pseudohermafrodit laki-laki
 True Hermaphrodite atauOvotestikular DSD
 Disgenesis Gonad

Gambar 2.Perbedaan pseudohermafrodit dan hermafrodit sejati

FAKTOR RESIKO
 Penggunaan hormon seperti progesteron atau donazol pada ibu saat hamil
 Kontrasepsi hormonal
 Riwayat tumor sekresi hormon pada ibu
 Riwayat keluarga dengan kelainan genetik yng diturunkan secara autosoma resesif
 Riwayat keluarga dengan kelainan jenis kelamin atau disorder ofsex development
PATOFISIOLOGI
 Differensiasi dan perkembangan fetus laki-laki ditentukan oleh:
 1) gen SRY atau Sex-determining region of the Y chromosome,
 2) produksi testikular oleh hormon anti mullerian atau AMH atau dapat dsebut
mullerian inhibiting substance dan testoteron,
 3) produksi gonadotropin oleh hipotalamushipofisisselama trimester dua dan
ketiga,
 4) konversi testoteron menjadi dihidrotestoterone oleh 5 α-reduktase
 5) respon organ terhadap androgen.
 Maskulinisasi dimulai pada minggu keenam. Kekurangnya androgen atau
mutasi gen menyebabkan abnormalitas pada jenis kelamin (46XY/46XX,
45X/46XY)
 Kelainan pada perkembangan 46 XX
 Anak perempuan yang mengalami ambigus genitalia biasanya
memiliki ovarium yang normal. Ambigus genitalia terjadi akibat
maskulisasi dari genital eksterna yang terjadi akibat paparan
androgen selama di dalam uterus.
 CAH adalah penyebab tersering terjadinya ambiguitas pada bayi
perempuan. CAH merupakan penyakit autosomal resesif yang
terjadi akibat defisiensi satu atau lebih enzim yang mensintesis
hormon kortisol. Enzim tersebut dikode oleh gen yaitu CYP21: 21-
hydroxylase; CYP11: 11β-hydroxylase, 18-hydroxelase dan 18-
oxidase; CYP 17: 17α-hydroxylase dan 17,20 lyase; 3β2HSD: 3β-
hydroxysteroiddehydrogenase; dan StAr: side chain cleavage
enzyme.
 Defisiensi pada CYP21 dan CYP 11 menyebabkan maskulinisasi
pada fetus perempuan. Sedangkan kelainan pada 3β2HSD, CYP17
menyebabkan defisiensi maskulinisasi pada bayi laki-laki
 Kelainan pada perkembangan 46 XY
 Anak laki-laki yang mengalami kelainan pada perkembangan seks memiliki sistem reproduksi
interna yang normal namun genitalia eksterna belum mengalami maskulinisasi sempurna. Fenotip
pada genital biasanya bervariasi mulai dari fenotip genitalia perempuan sampai dengan fenotip laki-
laki dengan hipospadi atau kriptorkidismus.
 Kelainan pada perkembangan 46 XY dapat terjadi akibat:
 kegagalan sel leydig,
 defek biosintesis testoteron,
 sindrom insensivitas androgen,
 defisiensi 5α-reductase, syndromeductusMullerianpersisten,
 kegagalan primer testikular dan sindrom vanishingtestes,
 pengaruh eksogen, dan disgenesis gonadal.
 Sel leydig menghasilkan testoteron yang berperan dalam diferensiasi ductus wolfii dan genitalia
eksterna. Sel leydig yang tidak berespon pada hCG dan hormon luteinizing menyebabkan sel leydig
tidak mampu menghasilkan testoteron. Selain sel leydig, produksi testoteron juga di pengaruhi oleh
beberapa hormon. Defek pada pembentukan hormon dari 4 langkah biosintesis steroid, kolesterol
menjadi testoteron dapat menyebabkan ambigus genitalia pada bayi laki-laki
GAMBARAN KLINIS
Gejala dari kelamin ganda (ambigous genitalia), pada bayi yang secara genetika
seorang perempuan (kedua chromosome XX), maka:
 Terlihat clitoris yang membesar yang sering dikira sebagai penis
 Bibir bawah yang tertutup atau seperti lipatan hingga dikira sebagai scrotum
 Benjolan dibawah kelamin yang dikira sebagai testis.
 Pada bayi yang secara genetis adalah laki laki, maka gejalanya adalah:
 Saluran kencing tidak sampai ke depan penis (berhenti dan keluar ditengah
atau dipangkal penis)
 Penis sangat kecil dengan lubang saluran kencing dekat dari scrotum
 Testis tidak ada atau hanya ada satu buah.
DIAGNOSIS
 Anamnesis
 Pada ananmnesis perlu diperhatikan mengenai:
 Riwayat kehamilan; adakah pemakian obat-obatan seperti homonal atau alkohol, terutama
pada trimester I kehamilan.
 Riwayat keluarga; adakah anggota keluarga dengan kelainan jenis kelamin.
 Riwayat kematian neonatal dini
 Riwayat infertilitas dan polikistik ovarii pada saudara sekandung orangtua penderita.
 Perhatikan penampilan ibu; akne, hirsustisme, suara kelaki-lakian
PEMERIKSAAN FISIK
 Pemeriksaan genitalia eksterna untuk menilai terabanya gonad atau derajat virilisasi atau
maskulinisasi dengan menggunakan Prader Stage I-V. Derajat I adalah perempuan yang
mengalami maskulinisasi ditandai dengan klitoromegali, sedangkan derajat terakhir derajat V
terjadi pada laki-laki dengan hipospadia. Interpretasi skala virilisasi Prader4,7 :
 Prader 1 adalah genitalia eksterna dengan klitoromegali.
 Prader 2 adalah klitoromegali dengan fusi parsial labia yang membentuk sinus urigenital
berbentuk corong.
 Prader 3 adalah peningkatan pembesaran phallus, fusi labioscrotal komplit membentuk
sinus urogenital dengan satu lubang.
 Prader 4 adalah fusi skrotal komplit dengan pintu urogenital di dasar batang phallus.
 Prader 5 adalah genitalia eksterna laki-laki normal.
Selain itu terdapat kriteria Quigley yang mengelompokkan ambigus genitalia menjadi 7 kelompok,
grade I adalah bayi laki-laki dengan fenotip normal sedangkan grade VII adalah bayi perempuan
dengan fenotip normal. Berikut merupakan kriteria berdasarkan Quigley 2 :
 Grade 1 adalah normal maskulinisasi di dalam kandungan.
 Grade 2 adalah gambaran eksterna laki-laki dengan defek yang ringan contohnya isolatedhypospadia.
 Grade 3 adalah gambaran fenotip laki-laki dengan defek yang berat pada maskulinisasi contohnya,
penis yang kecil, perineoscrotalhypospadia, skrotum terbelah, dan atau kriptokidisme.
 Grade 4 adalah ambigutas genital yang berat dengan klitoris seperti phallus, adanya lipatan
labioscrotal , lubang tunggal pada perineum.
 Grade 5 adalah gambaran fenotip wanita dengan fusi pada bagian belakang labia dan klitoromegali.
 Grade 6/7 adalah gambaran fenotip wanita (grade 6 bila ditemukan rambut pubis, grade 7 bila tidak
di temukannya rambut pubis pada keadaan dewasa.

Gambar5. Kriteria Quigley

 Pemeriksaan genitalia eksterna dilakukan ditempat yang hangat dan nyaman, posisi bayi
supinasi dan kaki bebas bergerak. Genitalia eksterna pada laki-laki meliputi penis, skrotum,
dan glans penis. Sedangkan pada perempuan terdapat labia mayora, minor, dan klitoris. Bayi
laki-laki baru lahir umumnya memiliki panjang penis 3 cm dihitung dari tuberkulum pubis ke
pangkal penis, penis yang pendek panjangnya <2-2,5 cm. Identifikasi posisi meatus uretra
eksterna dengan menunggu sampai bayi buang air kecil untuk mengetahui adanya hipospadia
atau urin keluar dari beberapa orifisium. Fusi dan rugositas sinus urogenital dinilai dengan
melihat pembukaan vagina yang terpisah (labia mayora tidak bersatu) pada bayi perempuan
normal

Gambar 6. Genitalia Ekstrena pada neoatus perempuan yang normal

  Palpasi gonad dilakukan dengan menggunakan jari tangan disusuri sepanjang garis kanalis
inguinalis kearah labium atau skrotum sedangkan tangan yang lain memegang sesuatu yang
mungkin gonad bila ada. Apabila teraba gonad nilai jumlah, ukuran, lokasi dan tesktur dari
gonad. Gonad yang teraba unilateral bisa berupa testis, ovotestis atau yang jarang terjadi
ovarium di dalam hernia inguin
 Genitalia yang belum matur terjadi pada bayi neonatus dengan umur preterm. Bayi laki-laki
umumnya mengalami undesensus testis atau testis yang belum turun sampai umur 34 minggu,
skrotum memiliki sedikit rugae atau mungkin masih halus, pada bayi perempuan labia minor
dan klitoris relatif menonjol daripada labia mayora. Hal ini perlu dibedakan dengan ambigus
genitalia

Gambar7. Ambigus genitalia pada bayi perempuan Gambar8. Bayi laki-laki dengan mikropenis dan
dengan CAH, pemisahan labia belum sempurna dan hipospadi, skrotum belum berfusi sempurna
terdapat klitoromegali, lubang vagina berada
PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
 Serum 17α-hydroxyprogesteroneuntuk menilai defisiensi 21-hydroxylase
 Elektrolit
 Hiperkalemik dan hiponatremia ditemukan pada CAH
 Hipoglikemik dapat terjadi pada CAH
 Insensitivitas insulin, hipertriglisserida, kadar HDL yang rendah
 Urinalisis
PEMERIKSAAN RADIOLOGI
 Pemeriksaan radiologi digunakan untuk mengetahui organ interna dan anatomi urogenital pada
bayi dengan ambigus genitalia. USG digunakan untuk menilai ada atau tidaknya gonad.
Inguinal, perineal, renal, dan regio adrenal yang dinilai saat USG, biasanya uterus dan ovari
sangat mudah untuk dicari. CAH merupakan penyebab tersering terjadinya pseudohermafrodit
perempuan. Gambaran USG kelenjar andrenal memiliki panjang 20 mm dan lebar 4 mm,
dengan bagian kortikomedularis yang berdiferensiasi normal atau bentuk serebiform mengarah
kepada CAH. Uterus dan ovarium biasanya normal pada pseudohermafrodit perempuan. Pada
laki-laki dengan CAH, dapat terjadi hiperplasia sel leydig. Pada laki-laki pseudohermafrodit
fenotip mungkin perempuan namun pada pemeriksaan USG ditemukan testis pada kanalis
inguinalis atau pada perut
 Gambar 14. Pembesaran kelenjar adrenal pada
perempuan dengan pola serebiform mengarah pada
CAH
Gambar 15. USG pada remaja perempuan yang mengalami
amenorea tidak ditemukaan uterus di abdomen (gambar kiri).
Gambar Kanan adalah testis pada kanalis inguinalis pada
remaja dengan fenotip perempuan dan genotip 46, XY (Male
pseudohemaphrodite)

Hasil USG pada true hermaphrodite ditemukan ovotestis atau satu testis dan satu ovarium. Ovotestis terlihat
seperti struktur dengan kombinasi testikular dan folikel, mungkin ditemukan gonad yang normal ovarium dan
testis dalam satu tubuh. Testis dan testis yang telah rusak ditemukan pada Mixed Gonadal Dysgenesis, namun
pada USG sulit untuk dilihat. Biasanya gonad yang rusak menempel pada tuba falopi dan uterus yang
mengalami rudimenter6
 TERAPI
Pengobatan endokrin
 Pengobatan endokrin pada pasien dengan jenis kelamin laki-laki bertujuan untuk
maskulinisasi dan menekan pertumbuhan tanda-tanda seks perempuan dengan
memberikan testoteron. Pasien dengan jenis kelamin perempuan diberikan estrogen
untuk mendorong pertumbukan seks dan menekan maskulinisasi. Pasien dengan CAH
diberikan glukokortikoid yang dapat berfungsi menekan perkembangan
maskulinisasi. Pemberian glukokortikoid diberikan sejak awal sedangkan pemberian
hormon seks diberikan ketika pasien sudah mulai pubertas

Pengobatan pembedahan
 Pembedahan dilakukan untuk rekontruksi. Pasien dengan jenis kelamin perempuan
yang mengalami klitoromegali dilakukan pembedahan dengan mengurangi ukuran
klitoris yang dilakukan pada awal kehidupan. Rekontruksi pada vagina dengan
menempatkan vagina dibawah klitoris dapat dilakukan saat remaja. Hal ini dilakukan
karena pada saat pubertas kadar estrogen dalam darah lebih tinggi sehingga vagina
dapat dengan mudah ditarik ke bawah
 Pengobatan psikologis
 Pasien dengan ambigus genitalia dan anggota keluarga perlu
diberikan konseling. Konseling awal pada orang tua dilakukan agar
orang tua mampu menghadapi dan menerima keadaan anak. Tujuan
utama untuk memastikan anak dengan ambigus genitalia
mendapatkan kesejahteraan sosial. Konseling dilakukan oleh
banyak ahli seperti ahli endrokrin, genetik, psikolog, dan ahli
agama. Konseling dan edukasi akan membantu keluarga pasien
terutama orang tua terkait dengan keadaan anaknya dan terapi yang
mungkin diberikan. Konseling psikolog diperlukan untuk
mendukung pasien dan keluarga terkait dengan diagnosis dan
kemungkinan efek sosial yang dapat