Dokter Muda THT-KL Periode Mei–Juni 2019 1

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

Journal Reading

Perbandingan Hasil Penanganan Pasien Anak dengan Abses

Peritonsilar Pada Rawat Inap dan Rawat Jalan

Oleh :
Primadia Lira Marisa 1510311130
Yudha Risman 1510311106

Preseptor :
dr. Al Hafiz, Sp.THT-KL(K) FICS

BAGIAN ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK

BEDAH KEPALA LEHER
RSUP DR. M. DJAMIL PADANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
PADANG
2019

Journal Reading
Perbandingan Hasil Penanganan Pasien Anak dengan Abses Peritonsilar Pada Rawat Inap dan
Rawat Jalan
D.Z Allen, K. Rawlins, A. Onwuka, C.A Elmaraghy
Departement of Pediatric Otolaryngology – Head and Neck Surgery, Nationwide Children’s Hospital, Columbia,OH, USA
Abstrak
Pendahuluan: Abses peritonsillar (PTA) pada
pasien anak merupakan kondisi yang menantang
untuk melakukan diagnosis dan tatalaksana serta
kekambuhan dapat terjadi hingga 15%. Tujuan
dari penelitian ini adalah untuk membandingkan
hasil penanganan pasien anak dengan abses
peritonsil dalam jangka pendek dan jangka
panjang, khususnya tingkat kekambuhan.
Metode: Penelitian ini menggunakan studi kohort
retrospektif. Ada 566 kasus PTA dikonfirmasi dan
dimasukkan kedalam penelitian ini. Penelitian ini
membandingkan karakteristik pasien yang di
rawat inap dan rawat jalan. Penelitian ini
menggunakan uji Chi-squared dan Wilcoxon-
Mann-Whitney.
Hasil: Pasien pada rawat jalan lebih cenderung
pada anak yang lebih tua dan memiliki rekurensi
yang rendah untuk mengalami infeksi telinga
(masing-masing p <0,0001 dan p = 0,01). Selain
itu, tidak ada perbedaan jenis kelamin, Down
Syndrome, atau autisme. Pasien pada rawat inap
lebih cenderung menjalani tonsilektomi langsung
dalam waktu satu bulan atau lebih dalam satu
tahun (masing-masing p <0,0001 dan p = 0,02),
sedangkan pasien rawat jalan lebih mungkin
menerima antibiotik saja (p <0,0001). Manajemen
rawat jalan dikaitkan dengan tidak ada perbedaan
pada tingkat kekambuhan dalam 30 hari (p =
0,56). Namun, kekambuhan dikaitkan dengan
usia anak yang lebih tua, riwayat berulang infeksi,
tonsilitis berulang, dan PTA berulang dikaitkan
dengan keputusan untuk menjalani tonsilektomi
(p = 0,003, p = 0,03, dan p <0,0001 masing-
masing).
Kesimpulan: Pasien pada rawat jalan lebih
cenderung menerima antibiotik saja sebagai
inisial pengobatan, Karekeristik pasien rawat inap
dikaitkan dengan usia yang lebih muda dan
riwayat infeksi telinga, sementara rekurensi
dikaitkan dengan riwayat tonsilitis berulang dan
usia lebih tua. Tingkat kekambuhan untuk
Dokter Muda THT-KL Periode Mei–Juni 2019 2
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas
manajemen rawat jalan tidak secara statistik
berbeda dari rawat inap
Kata kunci : Peritonsilar abses, tonsilitis, tonsilektomi
1. Pendahuluan
Abses Peritonsil (PTA) adalah infeksi pada ruang
leher dalam yang umum terjadi pada anak-anak.
Biasanya terjadi setelah tonsilitis akut. Abses
pada PTA terkumpul di ruang antara amandel dan
otot konstriktor superior. Secara umum, kejadian
PTA meningkat dari masa kanak-kanak, remaja
dan kemudian menurun prevalensinya. Pasien
sering dengan radang tenggorokan, deviasi uvula,
demam, trismus, dan nyeri tekan. Jika tidak
diobati, PTA dapat menyebabkan sumbatan jalan
nafas, abses otak dan tromboflebitis septik. Selain
itu, PTA sulit dibedakan dari selulitis, sehingga
bias terlambat dalam perawatan.
Awalnya, tonsilektomi dilakukan pada
pasien dengan PTA. Namun, karena sifat invasif
dari prosedur ini, modalitas lainnya seperti insisi
dan drainase meningkat dalam tatalaksana PTA.
Saat ini, tatalaksana yang paling umum adalah
insisi dan drainase dengan atau tanpa antibiotik.
Namun, saat insisi dan drainase dikaitkan dengan
angka kesembuhan definitif yang lebih tinggi dari
pada aspirasi, hal ini dikaitkan dengan rasa sakit,
pada anak di bawah 8 tahun tahun, ada risiko
terjadi cedera yang tidak disengaja di jaringan
sekitarnya.
Tingkat kekambuhan dilaporkan
setelah operasi bedah PTA miliki variasi
sepanjang tahun, dengan laporan awal
menunjukkan 22%. Namun, meta-analisis besar
dari Johnson et al.bahwa tingkat kekambuhan
sebenarnya untuk PTA terletak antara 10% dan
15%, tidak ada tatalaksana yang lebih unggul dari
tindakan bedah. Pada anak-anak respons
terhadap antibiotik sangat tergantung pada
pasien, seiring bertambahnya usia (> 7,5tahun),
kantong abses yang besar, dan riwayat tonsilitis
akut. Hal ini dikaitkan dengan respons yang buruk
 Dokter Muda THT-KL Periode Mei–Juni 2019 3
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

dalam pemberian antibiotik. Secara khusus, baik menggunakan tes Chi-square untuk biner variabel
riwayat tonsilitis dan bukti dari pencitraan abses dan tes Wilcoxon-Mann-Whitney untuk kontiniu.
yang melampaui ruang peritonsillar miliki tingkat
Identik tes dilakukan untuk menilai perbedaan
rekurensi yang lebih tinggi. Tujuan dari penelitian
ini adalah untuk menentukan apakah manajemen dalam populasi dengan kekambuhan. Analisis
rawat jalan PTA berpengaruh pada hasil statistik dilakukan dengan SAS Enterprise Guide
keseluruhan. Millar et al.menggambarkan tingkat
7.1 (SAS Institute, Cary, dan signifikansi statistik
keberhasilan dan tingkat rekurensi antara rawat
jalan dan rawat inap bahwa tidak ada perbedaan didefinisikan sebagai p <0,05.
yang substansial. Tabel 1
Karakteristik pasien rawat jalan abses peritonsil.
2. Metode
Semua anak dengan diagnosis PTA
dari Juli 2007 sampai Juli 2017 menjadi sampel
dalam penelitian ini. Pasien dengan kecurigaan
klinis untuk abses peritonsillar dibuat oleh dokter
umum berdasarkan anamnesis, gejala sistemik,
odinofagia,deviasi uvular, trismus dan gejala lain
yang menunjukkan PTA, dan dikonsulkan ke
bagian Otolaringologi Anak. Pasien dengan
selulitis yang tidak berkembang menjadi abses
dan pasien dirawat di rumah sakit luar tidak
menjadi sampel dari penelitian ini. Penelitian ini
disetujui oleh Dewan Peninjau Institusi Anak
Nasional RS. Hasil dari penelitian ini adalah
rekurensi yang didefinisikan kekambuhan terjadi
dalam 30 hari setelah diagnosis PTA awal,
dengan gejala yang bertahan atau memburuk.
Rekurensi kedua didefinisikan pada pasien yang
datang lagi dalam 30 hari setelah rekurensi
pertama dengan gejala yang bertahan atau
memburuk. 3. Hasil
Hasil lain dari penelitian ini adalah
Sebanyak 566 pasien anak dengan PTA
pengobatan antibiotik dan kombinasi dengan
dilibatkan dalam penelitian ini, dengan 294 (52%)
insisi, drainase, atau operasi amandel.
pasien rawat jalan. Populasi rawat inap dan rawat
Tonsilektomi dalam satu tahun dari PTA awal juga
jalan sebanding dengan jenis kelamin dan ras /
dinilai untuk mengidentifikasi kebutuhan akan
etnis (Tabel 1). Tidak ada perbedaan dalam
prosedur dalam populasi ini. Paparan primer
insiden Sindrom Down atau autisme ditemukan di
adalah status rawat jalan. Status rawat jalan
antara dua populasi pasien. Dibandingkan
didefinisikan sebagai dirawat di klinik, perawatan
dengan pasien rawat jalan, mereka yang dirawat
darurat atau ruang gawat darurat untuk PTA. Jika
di PTA lebih muda (9,9 ± 4,9 thn dibandingkan
pasien dirawat di rumah sakit, disimpan untuk
12,9 ± 4,5 tahun, p <0,0001, Tabel 1) dan memiliki
observasi, atau menerima sayatan dan drainase
kemungkinan lebih tinggi infeksi telinga berulang
di ruang operasi, mereka dianggap rawat inap.
(11% berbanding 5%, p = 0,01, Tabel 1).
Data lain dikumpulkan dari catatan
Pasien yang dirawat di lingkungan
elektronik medis termasuk karakteristik rawat jalan lebih mungkin menerima antibiotik
sosiodemografi dan komorbiditas pasien. hanya sebagai pengobatan lini pertama
Karakteristik pasien digambarkan menggunakan dibandingkan dengan pasien yang dirawat pada
rawat inap yang menerima antibiotik bersama
frekuensi dan persentase, sarana kategorikal dan dengan manajemen bedah (62% berbanding
standar deviasi untuk kelanjutan data. Perbedaan 32%, p <0,0001, Tabel 1). Sekitar 70% dari pasien
karakteristik populasi pada pasien rawat jalan telah menerima insisi dan drainase selama yang
pengobatan, dibandingkan dengan 38% dari
dibandingkan pada pasien rawat inap dievaluasi
mereka yang berada di rawat jalan (p <0,0001,

Tabel 1). Kami juga mengamati tingkat langsung
yang lebih tinggi tonsilektomi (15% berbanding
4%, p <0,0001, Tabel 1) di rawat inap. Pasien
yang dirawat juga lebih mungkin untuk
tonsilektomi dalam satu tahun setelah dengan
PTA (14% versus 8%, p = 0,02, Tabel 1). Kami
tidak mengamati perbedaan dalam rekurensi PTA
antara kedua kelompok (10% rawat jalan versus
8% rawat inap, p = 0,56, Tabel 2).
Tabel 2
Secara keseluruhan, rekurensi dalam
30 hari diperkirakan mencapai 9%. Pasien
mengalami kekambuhan lebih cenderung pada
pasien anak yang lebih tua dan tonsilitis. Empat
puluh persen pasien dengan PTA berulang
mengalami kekambuhan radang amandel,
dibandingkan dengan 14% pasien tanpa
kekambuhan (p <0,0001, Tabel 2). Pasien dengan
episode PTA berulang juga lebih mungkin untuk
segera menjalani tonsilektomi dan tonsilektomi
dalam satu tahun (36% berbanding. 9%, p
<0,0001, Tabel 2). Tonsilektomi untuk anak-anak
tanpa kekambuhan adalah 7%, dibandingkan
hingga 31% untuk anak-anak dengan
kekambuhan (p <0,0001, Tabel 2). Dari pasien
yang menjalani tonsilektomi dalam 12 bulan,
riwayat infeksi telinga berulang (20% banding
7%), tonsilitis berulang (25% versus 14%), dan
PTA berulang (24% banding 5%) dikaitkan
dengan keputusan untuk menjalani tonsilektomi (p
= 0,003, p = 0,03, dan p <masing-masing 0,0001).
Hubungan ini tidak divalidasi sekaligus, di mana
Dokter Muda THT-KL Periode Mei–Juni 2019 4
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas
hanya kekambuhan PTA dikaitkan dengan yang
lebih tinggi tingkat tonsilektomi (30% berbanding
7%, p <0,0001, Tabel 3).
Tabel 3
4. Diskusi
Studi retrospektif ini menggambarkan perbedaan
penanganan dalam perawatan PTA di rawat inap
dibandingkan rawat jalan. Relatif, evaluasi rawat
inap PTA dikaitkan dengan kemungkinan
perawatan bedah yang lebih tinggi. Terjadinya
PTA dalam rasio 2: 1 rawat inap berbanding rawat
jalan. Pengobatan rawat inap dikaitkan dengan
operasi amandel atau segera dalam satu tahun
setelah diagnosis PTA daripada rawat jalan
pengobatan. Tidak ada tingkat kekambuhan PTA
yang lebih tinggi pada pasien rawat jalan namun
tingkat kekambuhan terkait secara independen
dengan usia yang lebih tua dan radang amandel
berulang. Sementara keputusan untuk mengejar
manajemen rawat inap PTA dikaitkan dengan usia
yang lebih muda dan riwayat otitis media,
kekambuhan tidak terkait dengan riwayat infeksi
telinga.
Pada akhirnya, riwayat infeksi telinga
berulani, tonsilitis berulang dan PTA berulang
dikaitkan dengan operasi amandel satu tahun
setelah diagnosis awal (Tabel 1-4). Tingkat
kekambuhan PTA sebelumnya telah ditemukan
setinggi 40% menjadikan tujuan untuk
mengurangi kekambuhan PTA merupakan upaya
penting. Analisis penelitian ini menunjukkan
 Dokter Muda THT-KL Periode Mei–Juni 2019 5
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

bahwa tingkat kekambuhan PTA di Indonesia

populasi sekitar 9%. Selain itu, tingkat
kekambuhan untuk pasien yang berhasil dalam
rawat jalan dalam penelitian ini tidak secara
statistik berbeda dari pasien yang dikelola dalam
pengaturan rawat inap, menyarankan bahwa
kedua modalitas pengobatan memiliki tingkat
efektivitas yang sama mengenai pengobatan
populasi klinis mereka (Tabel 1-2).
Di antara pasien dalam penelitian ini,
status rawat jalan dikaitkan dengan manajemen
yang lebih konservatif dengan antibiotik saja,
kemungkinan karena pasien risiko tinggi dirawat
atau dirawat di ruang operasi karena
kebijaksanaan klinis. Sementara tonsilektomi
dianggap sebagai pengobatan andalan PTA,
karena sifatnya yang invasif lebih intervensi
bedah terarah seperti insisi dan drainase. Kami
mengamati lebih sedikit tonsilektomi langsung di
kelompok rawat jalan, serta tonsilektomi dalam
setahun (p <0,0001 dan p <0,02, masing-masing),
mendukung gagasan bahwa pasien ini secara
Penelitian sebelumnya telah
klinis tidak separah yang dirawat inap, dan itu
memvalidasi hubungan dengan usia yang lebih
manajemen konservatif adalah modalitas yang
muda dan praktik manajemen yang lebih agresif
tepat.
untuk PTA. Ini bisa mewakili gejala dan keluhan
Semakin tinggi tingkat tonsilektomi
klinis yang berbeda antara kedua kelompok umur.
pada kelompok rawat inap menunjukkan
Anak dengan usia yang lebih tua cenderung
presentasi awal yang lebih akut yang
bekerja sama dengan sisi tempat tidur, insisi dan
mengharuskan kemungkinan masuk karena
drainase, dengan demikian, memungkinkan
gejala yang lebih buruk seperti trismus dan
mereka untuk mengelola lebih banyak pasien
odynophagia, yang telah terjadi didukung oleh
pada rawat jalan. Selain itu, pasien yang lebih
penelitian sebelumnya. Ini sesuai dengan kami
muda mungkin datang dengan derajat yang lebih
data sebagai riwayat infeksi telinga berulang,
tinggi ketajaman dan ketidakmampuan untuk
tonsilitis dan berulang PTA semuanya terkait
mentolerir asupan oral, mengharuskan pasien di
dengan tonsilektomi dalam setahun (p = 0,003, p
rawat inap. Hubungan antara infeksi telinga dan
= 0,03, dan p <0,0001 masing-masing, Tabel 4).
PTA belum sepenuhnya dijelaskan, namun
Untuk kita pengetahuan, ini adalah
temuan kami menunjukkan bahwa ada riwayat
pertama kalinya hubungan ini ditunjukkan.
infeksi telinga dapat mempengaruhi manajemen
Menariknya, hubungan ini tidak cukup pada satu
rawat inap PTA yang dapat mengindikasikan
bulan keluar, karena hanya PTA berulang yang
apresentasi klinis yang lebih parah (Tabel 1).
dikaitkan dengan tingkat tonsilektomi yang lebih
Kemungkinan, anak-anak ini memiliki
tinggi (Tabel 3) yang mungkin karena
penyakit kronis dan telah terpapar dengan
keterlambatan timbulnya gejala masuk rumah
berbagai antibiotik, sehingga berpotensi menjadi
sakit. Perawatan rawat inap juga dikaitkan dengan
bakteri yang lebih resisten sebagai asal PTA.
usia yang lebih muda (Tabel 1).
Sepengetahuan kami, hubungan antara otitis
media dan PTA belum diselidiki dalam investigasi
berdaya tinggi. Sebuah studi menentukan
dampak tingkat kekambuhan PTA, kejadian dan
hasil pengobatan yang terkait dengan riwayat
otitis berulang
Penelitian sebelumnya telah
menunjukkan bahwa tonsilektomi tidak
diindikasikan untuk pengobatan otitis media
dengan efusi, menunjukkan bahwa patologi otitis
 Dokter Muda THT-KL Periode Mei–Juni 2019 6
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

media dan tonsilitis berbeda dalam protokol terkait dengan antibiotik saja. Dari pasien yang
pengobatan dan patologi. Akhirnya, penelitian menjalani tonsilektomi dalam satu tahun setelah
sebelumnya menunjukkan bahwa pasien wanita diagnosis, riwayat infeksi telinga, berulang
memiliki tingkat PTA lebih tinggi daripada pasien tonsilitis, PTA berulang, dan manajemen rawat
pria hingga usia 14 tahun. Penelitian ini inap semuanya terkait. Terakhir, penelitian ini juga
menunjukkan bahwa keduanya usia yang lebih menunjukkan bahwa ada perbedaan sementara
muda dan lebih tua, perempuan memiliki sedikit, tingkat kekambuhan antara manajemen rawat
tetapi tidak secara statistik signifikan jalan dan manajemen rawat inap diabaikan sekitar
mendominasi. Rute potensial adalah untuk 9%.
mengevaluasi jika ada yang spesifik bakteri yang
mengarah ke tingkat yang lebih tinggi dari PTA
berulang seperti Fusiform spesies, yang telah
disinggung dalam penelitian sebelumnya.
Penelitian selanjutnya akan untuk mengevaluasi
hubungan antara otitis media dan PTA.
5. Keterbatasan
Penelitian ini memiliki beberapa
keterbatasan. Satu, analisis ini retrospektif,
membatasi kekuatan yang terkait dengan hasil
yang berbeda pada pengobatan. Dua, penelitian
ini adalah non-acak. Tiga, penelitian ini dilakukan
tidak secara spesifik mengkonfirmasi setiap
diagnosis dengan pencitraan, karena tidak setiap
PTA yang dievaluasi telah dilakukan pencitraan.
Laboratorium yang sedang dianalisis pencitraan
karakteristik dan tren dalam penyelidikan terpisah.

6. Kesimpulan
Penelitian ini menunjukkan bahwa usia
yang lebih muda dan riwayat otitis media
menyebabkan pasien di rawat inap, sementara
riwayat tonsilitis berulang dan usia yang lebih tua
menyebabkan tingkat kekambuhan PTA yang
lebih tinggi. Selain itu, rawat inap terbukti
berhubungan dengan tatalaksana insisi dan
drainase, sementara manajemen rawat jalan lebih
Dokter Muda THT-KL Periode Mei–Juni 2019 7
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas