PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

DENGAN ATONIA UTERI

No. RM :
Tanggal Pengkajian : 31 Januari 2016
Jam : 23.00 WIB
Tempat :Puskesmas Jatinangor

IDENTITAS/BIODATA
Nama : Ny. “S” Nama Suami : Tn. “W”
Umur : 30 tahun Umur : 39 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : jl. Sandang Cibeusi RT 1 RW Alamat : jl. Sandang Cibeusi RT 1 RW
14, Jatinangor 14, Jatinangor

A. DATA SUBJEKTIF
1. Alasan masuk kamar bersalin
Alasan ibu masuk kamar bersalin karena sudah merasakan adanya tanda-tanda persalinan
seperti mules yang sudah sering dan keluar lender beserta darah dari jalan lahir.
2. Keluhan utama
Ibu mengaku hamil 9 bulan, mengeluh merasakan ules sejak pukul 21.00 Wib. Keluar
lender beserta darah pukul 21.00 WIB, gerakan janin masih dirasakan Ibu
3. Tanda-tanda persalinan
a. Kontraksi uterus sejak tanggal 31 januari jam 05.00 WIB
Frekuensi : 3 Kali dalam 10 menit
Durasi : 30 detik
Kekuatan : sedang
b. Pengeluaran per vaginam
Lendir darah : ya
 Air ketuban : tidak
Darah : tidak

4. Riwayat Kehamilan Sekarang

a. HPHT : 20-04-2015 TP : 27-01-2016
b. ANC tidak teratur,
Frekuensi : TM 1 : 0x kunjungan
TM 2 : 2x kunjungan
TM 3 : 3x kunjungan
Tempat : Posyandu
c. Keluhan/komplikasi selama kehamilan : Tidak Ada
d. Pergerakan janin pertama kali pada usia kehamilan 16 minggu bulan Agustus
Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir 15 Kali
e. Obat-obatan/Jamu yang dikonsumsi/minuman keras/merokok : Tidak Ada
f. Imunisasi : Tidak dilakukan

5. Riwayat Kehamilan, Persalinan Dan Nifas Yang Lalu

Ibu mengatakn ini merupakan kehamilan ke 3 jumlah anak hidup 2 belum pernah
keguguran.
6. Riwayat Kontrasepsi yang digunakan
Ibu mengatakan menggunakan KB suntil 3 bulan.

7. Riwayat Kesehatan
a. Penyakit sistemik yang pernah/sedang diderita : Tidak Ada
b. Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga : Tidak Ada
c. Riwayat keturunan kembar : Tidak Ada

8. Riwayat Sosial Ekonomi

a. Riwayat Perkawinan
Kawin 1 kali, kawin umur 19 tahun, dengan suami umur 28 tahun
b. Kehamilan ini : diinginkan
 c. Respon ibu dan keluarga terhadap proses persalinan yang dihadapi
Ibu dan keluarga merasa cemas atas proses kehamilan yang sedang dihadapi
d. Pola Nutrisi, Eliminasi dan Istirahat
- Makan terakhir tanggal : 31 Januari 2016, Jam : 18.00, jenis : Nasi dan Sayur
- Minum terakhir tanggal : 31 Januari 2016, Jam : 23.00, jenis : teh manis
- Buang air besar terakhir tanggal 31 Januari 2016, Jam : 23.00
- Buang air kecil terakhir tanggal 31 Januari 2016, Jam : 06.00
- Istirahat/tidur dalam 24 jam terakhir ± 5 Jam

B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Compos mentis
c. Tanda-tanda Vital
- Tekanan darah : 120/80 mmHg
- Nadi : 80 Kali/menit
- Pernapasan : 20 Kali/menit
- Suhu : 36,5 C
d. TB : 161 cm
BB : sebelum hamil 59 kg, BB sekarang 69 kg, kenaikan BB 10 kg
e. Kepala dan Leher
- Edema wajah : Tidak ada
- Cloasma gravidarum : Tidak ada
- Mata :Sklera putih dan konjungtiva merah
- Mulut :Bersih tidak ada stomatitis
- Leher
 Kel. Tiroid : Tidak ada pembengkakan
 KGB : Tidak ada pembesaran
 Vena Jugularis : Tidak ada peningkatan
f. Dada dan Payudara
- Dada
  Jantung : Tidak Ada kelainan
 Paru-paru : Tidak ada kelainan
- Payudara
 Bentuk : Simetris tidak ada benjolan
 Areola mammae : Kecoklatan
 Putting susu : Menonjol (kanan dan kiri)
 Colostrums : Ada (Kanan dan kiri)
g. Abdomen
- Bekas luka : Tidak ada
- Striae gravidarum : Ada
- Benjolan : Tidak ada
- TFU : 33 cm
- Palpasi Leopold :
 Leopold I :Difundus ibu teraba bagian jani bulat, lunak dan tidak
melenting (bokong)
 Leopold II : Dibagian kiri perut ibu teraba bagian keras, memanjang,
seperti papan dan bagian kecil janin disebelah kanan ibu (PUKI)
 Leopold III : Dibawah perut ibu bagian pertengahan simpisis teraba
bagian bulat, keras (Kepala)
 Leopold IV : Kepala bayi sudah masuk ke pintu atas panggul
(Divergen)
 TBJ : 33 – 11 x 155 = 3,410 gram
 DJJ : 135 kali/menit, Reguler
 His : Frekuensi : 5 Kali dalam 10 menit
Durasi : 45 detik
Kekuatan : kuat
h. Punggung : Tidak ada kelainan
i. Pinggang : Tidak ada kelainan
j. Ekstremitas
- Kesimetrisan : Simetris
- Edema : Kanan : Tidak ada
 Kiri : Tidak ada
- Varices : Tidak ada
- Pucat kuku : Tidak pucat
- Refleks patella : Kanan dan kiri : (+) Positif
k. Vulva/vagina
- Tanda chadwich : Tidak ada
- Varices : Tidak ada
- Pengeluaran : Lendir darah dan ketuban
- Pemeriksaan Dalam
 Portio : Tidak teraba
 Ketuban : Pecah Spontan pukul 23.00 WIB, warna jernih, bau khas,
jumlah normal
 Pembukaan : 10 cm
 Presentasi : Kepala
l. Anus
- Haemorroid : Tidak ada

2. Pemeriksaan Penunjang :
- Hb : 10 gr%
- Protein urin : Negatif

C. ASSESSMENT
1. Diagnosis
G3P2A0 parturient aterm fase aktif gravida 40 minggu janin tunggal hidup kala II
dengan keadaan ibu dan janin baik.
2. Masalah
Tidak Ada
3. Kebutuhan
- Partus set
- Melakukan Auhan Persalinan Normal
 - Memberikan dukungan emosional pada ibu
4. Masalah potensial
Tidak ada
5. Tindakan segera
Tidak ada

D. PLANNING
1) Informed Consent kepada ibu dan keluarga mengenai hasil pemeriksaan dan persetujuan
dilakukan tindakan medis sesuai dengan prosedur dan kebutuhan ibu untuk mengusahakan
keselamatan ibu dan bayi yang optimal.
Evaluasi : Ibu dan keluarga mengetahui hasil pemeriksaan dan telah menyetujuo mengenai
tindakan yang akan dilakukan.
2) Menyiapkan kelengkapan alat, bahan dan obat-obatan essensial untuk menolong persalinan.
Evaluasi : Alat, bahan dan obat-obatan essensial telah lengkap
3) Ketuban pecah spontan pukul 23.00 WIB warna jernih, bau khas, dan banyaknya normal.
4) Memakai alat pelindung diri
Evaluasi : Alat pelindung diri telah dipakai
5) Mencuci kedua tagan.
Evaluasi : Kedua tangan telah dicuci
6) Mengeringkan tangan dengan handuk bersih
Evaluasi : Kedua tangan telah dikeringkan
7) Memakai sarung tangan pada kedua tangan
Evaluasi : Sarung tangan telah dipakai
8) Melakukan teknik kelahiran dengan cara kelahiran Normal
Evaluasi : Segera setelah kepala janin muncul di introitus vagina lakukan penahanan perineum.
- Mengikuti proses keluarnya kepala janin
- Mengecek lilitan tali pusat pada leher bayi
- Tunggu hingga bayi melakukan putaran paksi luar
- Lakukan sanggah susur bila bayi telah melakukan putaran paksi dengan menyusuri
bahu, lengan, badan sampai kaki dan sampai bayi lahir
9) Pukul 23.20 WIB. Bayi lahir menangis spontan, gerakan aktif, warna kulit kemerahan.
10) Posisikan bayi diperut ibu dan tutup bayi dengan anduk kering bersihkan lender.
Evaluasi : Bayi telah dibersihkan
Kala III Pukul : 23.31 WIB
a. Data Subjektif
Ibu masih merasa sedikit mules dan ibu merasa kelelahan, senang akan kelahiran
bayinya.
b. Data Objektif
1) TFU : Sepusat, Globuler
2) Tanda-tanda pengeluaran plasenta : Ada semburan darah,
Tali pusat memanjang
3) Kandung kemih : Tidak penuh
4) Vulva / Vagina : Tampak tali pusat
c. Analisa Data
1) Diagnosa kebidanan
P3A0 kala III dengan atonia uteri
2) Masalah
Tidak ada
3) Kebutuhan
- Manajemen aktif kala III
- Masase uterus
- Ergometrin
- Infus RL 500 ml
4) Masalah Potensial
Perdarahan
d. Penatalaksanaan
1) Melakukan pengecekan janin kedua pada ibu.
Evaluasi Tidak ada janin kedua
2) Menyuntikan Oksitosin pada 1/3 paha ibu secara IM.
Evaluasi : Oksitosin telah disuntikan
3) Melakukan penjepitan tali pusat dengan jarak 3 cm dari pusat bayi dan mendorong
isi tali pusat kea rah distal kemudian menjepit kembali dengan jarak 2 cm dari klem
pertama dan potong tali pusat dengan satu tangan melindungi perut bayi lalu klem
tali pusat dengan clemp umbilical
Evaluasi : Tali pusat telah dijepit, digunting dan di klem.
4) Melakukan IMD pada bayi selama 1 jam.
 Evaluasi : IMD sedang dilakukan
5) Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva.
Evaluasi : Klem telah dipindahkan
6) Meletakan tangan kiri difundus ibu dan tangan kanan menegangkan tali pusat kearah
bawah sambal tangan yang lain mendorong uterus kearah belakang (dorso kranial)
secra hati-hati. Saat plasenta muncul di introitus vagina, melahirkan plasenta dan
menepatkannya pada kantong plastic atau tempat khusus.
Evaluasi : Plasenta lahir dalam 7 menit dan dimasukan kedalam kantong plastik
7) Tangan kiri melakukan masase uterus selama 15 kali.
Evaluasi : Masase uterus telah dilakukan sebanyak 15 kali, kontraksi uterus lembek.
8) Tangan kanan melakukan pengecekan plasenta.
Evaluasi : Plasenta lengkap
9) Bersihkan bekuan darah atau selaput ketuban dari vagina dan lubang seviks.
Evaluasi : bekuan darah sudah dibersihkan
10) Pastikan kandung kemih kosong, apabila penuh lakuakn kateterisasi
Evaluasi : Kateterisasi telah dilakukan
11) Lakukan Kompresi Bimanual Internal (KBI) selama 5 menit
Evaluasi : KBI telah dilakukan namun kontraksi belum ada
12) Lakukan Kompresi Bimanual Eksterna (KBE) sambal memberikan Ergometrin 0,2
mg IM (kontra indikasi hipertensi) atau misoprostrol 600-800 mcg.
Evaluasi : KBE telah dilakukan dan obat telah diberikan dan kontraksi sudah ada
13) Pasang Infus menggunakan jarum ukuran 16 atau 18 dan berikan RL 500cc + 20
unit oksitosin dengan tetesan cepat/guyur
14) Menghitung jumlah kehilangan darah pada ibu
Evaluasi : darah keluar ± 400 ml
15) Memeriksa Kontraksi Uterus
Evaluasi : Kontraksi uterus baik

Kala IV pukul : 23.41 WIB

a. Data Subjektif
Ibu mengatakan masih merasa lemas dan masih merasakan mulas
b. Data Objektif
Keadaan umum : Pucat
Kesadaran : Compos mentis
 Tekanan darah : 120/90 mmHg
Nadi : 81 kali/menit
Respirasi : 20 kali/menit
Suhu : 36,5oC
TFU : 1 jari dibawah pusat
Kontraksi uterus : Lembek
Kandung kemih : Kosong
Perdarahan : ± 400 ml
c. Analisa Data
1) Diagnosa
P3A0 kala VI kedaan ibu pucat dengan Atonia uteri.
2) Masalah Potensial
Perdarahan dan kontraksi lembek
3) Tindakan segera
- Pengecekan kontraksi uterus
- Pengecekan laserasi
- Oxygen 3 Lt
- Pemantauan TTV post partum
d. Penatalaksanaan
1) Memeriksa kembali kontraksi uterus
Evaluasi : Kontraksi keras
2) Memeriksa kemungkinan laserasi
Evaluasi : Tidak ada laserasi
3) Memasangkan oxygen pada ibu
Evaluasi : Oxygen telah dipasang 3 Lt
4) Memberikan ibu minum
Evaluasi : Ibu telah diberikan the mans oleh keluarga
5) Mengajarkan masase uterus pada ibu dan keluarga
Evaluasi : Ibu dan keluarga dapat melakukan masase uterus.
6) Membersihkan ibu dengan air DTT dan membantu ibu untuk memakai pakaian bersih dan
kering.
Evaluasi : Ibu sudah bersih dan baju sudah diganti
7) Mencelupkan tangan yang memakai sarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5 %, membilas
kedua tangan tersebut dengan air DTT dan mengeringkan dengan kain yang bersih dan
kering
Evaluasi : Tangan yang mengunakan sarung tangan telah bersih
8) Melakukan dekontaminasi tempat bersalin dengan larutan klorin 0,5%
Evaluasi : Tempat bersalin telah bersih
9) Memakaikan popok pada ibu dan menggantikn baju ibu yang kotor dengan yang bersih.
Evaluasi : Popok telah terpasang dan ibu telah di gantikan baju
10) Memastikan ibu merasa nyaman.
Evaluasi : Ibu merasa nyaman
11) Merapikan alat dan bahan yang telah dipakai
Evaluasi : alat dan bahan telah dirapihkan untuk disterilkan
12) Mencuci tangan 6 langkah dan melepaskan perlindungan diri
Evaluasi : tangan telah dicuci, celemek telah dibuka
13) Menganjurkan ibu untuk makan dan minum agar ibu tidak merasa lemas.
Evaluasi : ibu akan melakukannnya
14) Melakukan pemantauan perdarahan pada ibu setiap 5 menit sekali untuk melihat
pengeluaran darah setelah persalinan. Sambal dilakukan pemantauan selama 2 jam, yaitu
tekanan darah, nadi, kontraksi, TFU, kandung kemih selama 15 menit sekali dalam 1 jam
pertama, dan 30 menit sekali dalam 1 jam kedua serta suhu setiap 1 jam sekali selama 2 jam.
Evaluasi : Perdarahan ± 100 ml pemantauan telah dilakukan, hasil terlampit dalam partograf
15) Memberikan ibu obat Amoxilin, Paracetamol dan tablet Fe
Evaluasi : ibu akan meminumnya
16) Melakukan pemberian Vitamin K dan Salp ata pada bayi
Evaluasi : Vitamin K dan salep mata telah diberkan
17) Melengkapi partograf dan pendokumentasian
Evaluasi : Partograf dan dokumentasi telah lengkap.