KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SUMATERA UTARA

Jalan Gedung Arca no. 53 Medan, 20217
Telp. 061-7350163, 7333162 Fax. 061-7363488
Website : http://www.umsu.ac.id Email: kepkfkumsu@gmail.com
___________________________________________________________________________
FORMULIR PENGAJUAN UNTUK MEMPEROLEH PERSETUJUAN ETIK
1. Data Peneliti
Nama :
Alamat :
Email dan No HP :
Asal Institusi :
2. Judul Penelitian :

Judul Penelitian (dalam bahasa inggris):

3. Tuliskan ringkasan penelitian yang menjelaskan alasan, tujuan, populasi dan metode
penelitian! (Maksimal 500 kata)

4. Apakah jenis subjek pada penelitian dan sebutkan jumlahnya !

5. Jelaskan cara perekrutan subjek penelitian !

6. Jelaskan prosedur penelitian yang akan dilakukan !

7. Jelaskan bahaya potensial yang langsung atau tidak langsung serta resiko, segera atau
kemudian yang mungkin didapatkan subjek penelitian dan jelaskan cara cara pengatasi
atau meminimalkan dampaknya !

8. Jelaskan manfaat pada subjek penelitian langsung dan/atau tidak langsung (bila ada)
yang mungkin berasal dari penelitian (selain kompensasi)!

9. Jelaskan manfaat tidak langsung dari penelitian ( mis.kontribusi terhadap pengetahuan

baru)!
10.Sumber dana (hibah -sebutkan pemberi hibah dan tahunnya-, perusahaan/industri, mandiri/
institusi dalam negri atau luar negri/ DIKTI)