KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SUMATERA UTARA

Jalan Gedung Arca no. 53 Medan, 20217
Telp. 061-7350163, 7333162 Fax. 061-7363488
Website : http://www.umsu.ac.id Email: kepkfkumsu@gmail.com
___________________________________________________________________________
FORMULIR PENGAJUAN UNTUK MEMPEROLEH PERSETUJUAN ETIK
1. Data Peneliti
Nama : Yahdini
Alamat : Blang Panas
Email dan No HP : yahdini05@gmail.com, 082321626360

Asal Institusi : Universitas Sari Mutiara Indonesia

2. Judul Penelitian : Hubungan Supervisi Kepala Ruangan Dengan Pelaksanaan Five

Moment Hand Hygiene Perawat Di Rsu Sundari Medan Tahun 2019

Judul Penelitian (dalam bahasa inggris): Relationship Of The Road Head Supervision
With The Implementation Of Five Moment Hand Hygiene Nurse In Sundari Medan
Hospital 2019

3. Tuliskan ringkasan penelitian yang menjelaskan alasan, tujuan, populasi dan metode
penelitian! (Maksimal 500 kata)

Jawaban:

Alasan: Menurut penelitian Sumaryani (2017) di RSUD Panembahan Senopati Bantul

Yogyakarta, supervisi yang telah ditetapkan untuk setiap supervisor keperawatan tiap
bulannya pun belum terlaksana optimal. Hal ini dapat dilihat dari pelaksanaan supervisi
keperawatan pada 3 bulan yang diamati peneliti yakni pada bulan Juni-Agustus 2015
dimana pelaksanaan belum optimal. Pelaksanaa supervisi keperawatan pada bulan Juni
2015 dari 69 kali terjadwal hanya 22 kali terealisasi sementara pada Juli 2015, terdapat
24 kali pelaksanaan supervisi keperawatan dari 68 kali terjadwal, dan pada Agustus 2015
terdapat 19 kali pelaksanaan supervisi keperawatan dari 68 kali terjadwal. Supervisi
kurang baik berdampak pada keselamatan pasien (patient safety) salah satunya pada
pelaksanaan five moment hand hygiene.

Hand hygiene merupakan tehnik dasar yang paling penting dalam pencegahan dan
pengendalian terjadinya infeksi. Perawat adalah salah satu petugas kesehatan yang
 KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SUMATERA UTARA
Jalan Gedung Arca no. 53 Medan, 20217
Telp. 061-7350163, 7333162 Fax. 061-7363488
Website : http://www.umsu.ac.id Email: kepkfkumsu@gmail.com
___________________________________________________________________________
memiliki resiko tinggi terjadinya infeksi nosokomial karena perawat berinteraksi dengan
pasien selama 24 jam dalam memberikan asuhan keperawatan (Viona, dkk, 2018).
Pelaksanaan hand hygiene yang benar adalah cuci tangan yang dilaksanakan sesuai
dengan prosedur 6 langkah tehnik secara berurutan serta pada waktu dan momen yang
tepat (five moment hand hygiene), (Sari, 2017).
Berdasarkan hasil survei pendahuluan yang dilakukan peneliti di RSU Sundari Medan
diperoleh data jumlah perawat 59 orang. Hasil wawancara peneliti dengan 10 perawat
menunjukkan bahwa ada 6 orang perawat yang masih belum melakukan tindakan five
moment hand hygiene dan 4 orang yang melakukan five momen hand hygiene sesudah
dan sebelum melakukan tindakan dengan pasien. Wawancara peneliti tentang
pelaksanaan supervisi oleh kepala ruangan menunjukkan bahwa 5 orang kepala ruangan
melakukan supervisi dan 3 orang kepala ruangan yang terkadang melakukan supervisi
terhadap perawat pelaksana dan 2 kepala ruangan yang rutin melakukan supervisi.

Berdasarkan penjelasan tersebut, peneliti tertarik untuk meneliti Hubungan Supervisi

Kepala Ruangan dengan Pelaksanaan five moment hand hygiene perawat di RSU Sandari
Medan tahun 2019.

Tujuan:
1. Tujuan Umum
Tujuan umum penelitian ini adalah untuk mengidentifikasi hubungan
supervisi kepala ruangan dengan pelaksanaan five moment hand hygiene
perawat di RSU Sundari Medan Tahun 2019.

2. Tujuan Khusus
a. Mengidentifikasi pelaksanaan supervisi kepala ruangan di RSU
Sundari Medan Tahun 2019.
b. Mengidentifikasi pelaksanaan five momen hand hygiene perawat di
RSU SundariMedan Tahun 2019.

Metode : Penelitian ini menggunakan desain cross sectional dengan deskriptif kolerasi.
 KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SUMATERA UTARA
Jalan Gedung Arca no. 53 Medan, 20217
Telp. 061-7350163, 7333162 Fax. 061-7363488
Website : http://www.umsu.ac.id Email: kepkfkumsu@gmail.com
___________________________________________________________________________

4. Apakah jenis subjek pada penelitian dan sebutkan jumlahnya !

Jawaban :
Subjek dalam penelitian ini adalah seluruh perawat pelaksana yang ada di ruang rawat
inap RSU Sundari Medan dengan jumlah 59 orang.

5. Jelaskan cara perekrutan subjek penelitian !

Jawaban:
Teknik pengambilan sampel dengan menggunakan teknik Total Sampling dimana seluruh
populasi dijadikan sampel sehingga jumlah sampel 59 orang perawat di RSU Sundari
Medan Tahun 2019.

6. Jelaskan prosedur penelitian yang akan dilakukan !

Jawaban:

Dalam pengumpulan data penulis melakukan beberapa prosedur yaitu:

a. Penulis meminta surat izin untuk pengambilan data dasar dari institusi
pendidikan sarjana keperawatan program studi ners fakultas farmasi dan ilmu
kesehatan setelah itu peneliti langsung menuju RSU Sundari Medan.
b. Setelah itu peneliti langsung memberikan surat izin memperoleh data dasar
untuk proposal penelitian kepada RSU Sundari Medan.
c. Setelah mendapatkan izin dari RSU Sundari Medan. Kemudian peneliti
menemui setiap calon responden.
d. Setelah itu peneliti memberikan penjelasan kepada responden dan lembar
observasi ini peneliti yang megisi setelah responden bersedia maka peneliti
memberikan informed consent dan ditanda tangani oleh responden.
e. Setelah itu memilih responden untuk mengisi kuesioner dan lembar observasi
ini yang akan mengisi penelisi dengan cara teknik yang digunakan total
sampling dimana semua responden dijadikan sampel.
 KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SUMATERA UTARA
Jalan Gedung Arca no. 53 Medan, 20217
Telp. 061-7350163, 7333162 Fax. 061-7363488
Website : http://www.umsu.ac.id Email: kepkfkumsu@gmail.com
___________________________________________________________________________
f. Kemudian, peneliti menjelaskan cara pengisian kuesioner kepada responden
untuk diisi sesuai yang dialaminya. Responden diberi kesempatan untuk
bertanya selama pengisian kuesioner, bila ada yang tidak dimengerti
sehubungan dengan pertanyaan yang ada dalam kuesioner. Setelah setiap
responden mengisi kuesioner tersebut, peneliti mengumpulkan kembali
kuesioner yang telah diisi semua oleh responden, jika masih ada yang belum
diisi maka peneliti meminta responden untuk mengisi semua kuesionernya
dengan lengkap.
g. Setelah responden mengisi semua kuesioner dan peneliti mengumpulkan
semua kuesioner dan lembar observasi ini peneliti yang akan mengisi pada
waktu mengobservasi perawat rumah sakit rawat inap tersebut sebelum
melakukan tindakan kepada pasien.
h. Peneliti kemudian memeriksa kembali kuesioner dan lembar observasi agar
semua pertanyaan sudah dijawab oleh responden setelah itu dilakukan analisa
data dengan bantuan komputer.

7. Jelaskan bahaya potensial yang langsung atau tidak langsung serta resiko, segera atau
kemudian yang mungkin didapatkan subjek penelitian dan jelaskan cara cara pengatasi
atau meminimalkan dampaknya !
Jawaban:
Tidak ada bahaya atau resikonya karena peneliti hanya melihat Hubungan Supervisi
Kepala Ruangan Dengan Pelaksanaan Five Moment Hand Hygiene Perawat

8. Jelaskan manfaat pada subjek penelitian langsung dan/atau tidak langsung (bila ada)
yang mungkin berasal dari penelitian (selain kompensasi)!
Jawaban:

1. Bagi Kepala Ruangan

Memberikan informasi tambahan tentang supervisi kepala ruangan dan pelaksana
five moment hand hygiene di rumah sakit.

2. Bagi Perawat Pelaksana

 KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SUMATERA UTARA
Jalan Gedung Arca no. 53 Medan, 20217
Telp. 061-7350163, 7333162 Fax. 061-7363488
Website : http://www.umsu.ac.id Email: kepkfkumsu@gmail.com
___________________________________________________________________________
Memberikan masukan agar rutin melakukan five moment hand hygiene kepada
perawat pelaksana.

3. Bagi Pasien
Memberikan informasi kepada pasien agar melakukan pelaksanaan Five Moment
Hand Hygiene.

9. Jelaskan manfaat tidak langsung dari penelitian ( mis.kontribusi terhadap pengetahuan

baru)!
Jawaban:
Penelitian ini dapat digunakan sebagai bahan dan sumber bagi peneliti selanjutnya, dan
bagi yang berkepentingan untuk melakukan penelitian selanjutnya.

10.Sumber dana (hibah -sebutkan pemberi hibah dan tahunnya-, perusahaan/industri, mandiri/
institusi dalam negri atau luar negri/ DIKTI)
jawaban:
Dana mandiri untuk menyelesaikan Skripsi