LAPORAN INDIVIDU

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN

CA MAMMAE

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Laporan Individu Praktek Profesi Keperawatan Dasar Medikal
Bedah
Di Ruang 17 Rumah Sakit Saiful Anwar Malang

Oleh :
ERINE FIBRIANI
P17212195040

PRODI D4 DAN PROFESI KEPERAWATAN MALANG

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
TAHUN AJARAN 2019/2020
 LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN
CA MAMMAE
DI RUANG 17 RUMAH SAKIT SAIFUL ANWAR MALANG

OLEH :
ERINE FIBRIANI
P17212195040

Malang, Oktober 2019

Mahasiswa

Erine Fibriani
P17212195040

Pembimbing Institusi Pembimbing Klinik

 LAPORAN PENDAHULUAN
A. PENGERTIAN
Kanker payudara merupakan penyakit keganasan yang paling banyak
menyerang wanita. Penyakit ini disebabkan karena terjadinya pembelahan sel-sel
tubuh secara tidak teratur sehingga pertumbuhan sel tidak dapat dikendalikan dan akan
tumbuh menjadi benjolan tumor (kanker) (Wijaya & Putri, 2013).
Kanker payudara adalah suatu penyakit seluler yang dapat timbul dari jaringan
payudara dengan manifestasi yang mengakibatkan kegagalan untuk mengontrol
proliferasi dan maturasi sel (Brunner & Sudart, 2005).
Kanker payudara adalah suatu penyakit yang menggambarkan gangguan
pertumbuhan seluler dan merupakan kelompok penyakit, bukan penyakit tunggal
(Tucker dkk, 1998).

B. ETIOLOGI
Tidak ada satupun sebab spesifik, sebaliknya terdapat serangkaian faktor
genetik, hormonal dan kemudian kejadian lingkiungan dapat menunjang terjadinya
kanker payudara.
Wijaya & Putri, 2013 menjelaskan, penyebab dari kanker payudara masih
belum jelas, tetapi ada beberapa faktor yang berkaitan erat dengan munculnya
keganasan payudara yaitu: virus, faktor lingkungan, faktor hormonal dan familial.
1. Wanita risiko tinggi daripada pria (99:1)
2. Usia: risiko tertinggi pada usia diatas 30 tahun
3. Riwayat keluarga: ada riwayat keluarga kanker payudara pada ibu/saudara
perempuan
4. Riwayat menstrual
- Early menarche (sebelum 12 tahun)
- Late menopause (setelah 50 tahun)
5. Riwayat kesehatan
6. Riwayat reproduksi: melahirkan anak pertama diatas 30 tahun, menggunakan alat
kontrasepsi oral yang lama, penggunaan terapi estrogen.
7. Terapi radiasi: terpapar dari lingkungan yang terpapar karsinogen.
8. Life style: diet lemak tinggi, mengkonsumsi alcohol (minum 2x sehari), obesitas,
trauma payudara, status sosial ekonomi tinggi, merokok.

Faktor resiko
1. Riwayat pribadi Ca payudara
 2. Menarche dini
3. Nullipara/ usia lanjut pada kelahiran anak pertama
4. menopause pada usia lanjut
5. Riwayat penyakit payudara jinak
6. Riwayat keluarga dengan ca mamae
7. Kontrasepsi oral
8. Terapai pergantian hormone
9. Pemajanan radiasi
10. Masukan alcohol
11. Umur > 40 tahun

C. PATHOFISIOLOGI
Tumor/neoplasma merupakan kelompok sel yang berubah dengan ciri-ciri:
proliferasi sel yang berlebihan dan tidak berguna yang tidak mengikuti pengaruh
struktur jaringan sekitarnya.
Neoplasma yang maligna terdiri dari sel-sel kanker yang menunjukkan proliferasi
yang tidak terkendali yang mengganggu fungsi jaringan normal dengan menginfiltrasi
dan memasukinya dengan cara menyebarkan anak sebar ke organ-organ yang jauh. Di
dalam sel tersebut terjadi perubahan secara biokimia terutama dalam intinya. Hampir
semua tumor ganas tumbuh dari suatu sel di mana telah terjadi transformasi maligna
dan berubah menjadi sekelompok sel-sel ganas di antar sel-sel normal.
Proses jangka panjang terjadinya kanker ada 4 fase:
1. Fase induksi: 15-30 tahun
Sampai saat ini belum dipastikan sebab terjadinya kanker, tapi faktor lingkungan
mungkin memegang peranan besar dalam terjadinya kanker pada manusia. Kontak
dengan karsinogen membutuhkan waktu bertahun-tahun samapi bisa merubah
jaringan displasi menjadi tumor ganas. Hal ini tergantung dari sifat, jumlah, dan
konsentrasi zat karsinogen tersebut, tempat yang dikenai karsinogen, lamanya
terkena, adanya zat-zat karsinogen atau ko-karsinogen lain, kerentanan jaringan dan
individu.
2. Fase in situ: 1-5 tahun
 Pada fase ini perubahan jaringan muncul menjadi suatu lesi pre-cancerous yang
bisa ditemukan di serviks uteri, rongga mulut, paru-paru, saluran cerna, kandung
kemih, kulit dan akhirnya ditemukan di payudara.
3. Fase invasi
Sel-sel menjadi ganas, berkembang biak dan menginfiltrasi meleui membrane sel
ke jaringan sekitarnya ke pembuluh darah serta limfe. Waktu antara fase ke 3 dan
ke 4 berlangsung antara beberpa minggu sampai beberapa tahun.
4. Fase diseminasi: 1-5 tahun
Bila tumor makin membesar maka kemungkinan penyebaran ke tempat-tempat lain
bertambah.
 D. PATHWAY
Penigkatan kadar progesterone genetik usia virus alcohol radiasi defisiensi imun
(usia, menarche dini, menopause,
Diet tinggi lemak, rendah serat,
Oeferektomi, hamil sesudah 30 tahun,  “Linkage genetic” Limfosit T
Kontrasepsi oral autosomal dominant Mutasi gen,Pe radikal Mutasi gen,
untuk Ca ekspresi c-bebas ekspresi
Perubahan keseimbangan steroid  Deteksi kromosom 17 onk onkogen sel,
 Mutasi gen BRCA 2 Interferon
Endogen (esstadiol&progesdiol) pe imunitas
 Mutasi gen supresor tumor
p 53 Jejas jaringan
Mempengaruhi faktor pertumbuhan
sel Kemampuan untuk
menghancurkan dan
Gangguan proliferasi jar. menghambat
Gangguan proliferasi proliferasi sel
Epitel sistem duktal
dengan derajat otonom
tertentu
Hyperplasia sel dg perkembangan
atipikal
MK: Kurang pengetahuan
Melepaskan
Carsinoma in situ diri dari sel
Ca.primer

Masuk ke
Benjolan (+) pd Distorsi lig cooper Mempengaruhi jar. non neoplastik Invasi pembuluh
Invasi stoma sirkulasi
mammae utk meningkatkan suplai makanan limfe menyekat
RX radang (pd Ca hematoggen
O2&merangsang proliferasi di drainase limfatik
inflamasi) Lekukan pada kulit sekitar sel Ca
Mengejar jar. yg peka sensasi Benjolan pecah Metastasis
(dimpling)
nyeri, spt perioteum/pleksu Kulit
syaraf Histamin, Hipermetabolisme bercawak
ulserasi Pleura Liver
bradikinin
Nyeri Deposit utk lemak
Stress: ansietas Obstruksi duktus
menurun Efusi pleura
Panas, edema, kemerahan hepatikus
MK: MK: Kebutuhan Sesak nafas
MK: Nyeri akut Ansietas(cemas) nutrisi < keb.tubuh
MK: Gangguan pola nafas
E. TANDA DAN GEJALA
Penemuan tanda-tanda dan gejala sebagai indikasi kanker payudara masih sulit ditemukan
secara dini. Kebanyakan dari kanker ditemukan jika dudah teraba, biasanya oleh wanita itu
sendiri.
1. Terdapat massa utuh (kenyal)
Biasanya pada kuadran atas dan bagian dalam, di bawah lengan, bentuknya tidak beraturan
dan terfiksasi (tidak dapat digerakkan)
2. Nyeri pada daerah massa
3. Adanya lekukan ke dalam/dimping, tarikan dan retraksi pada area mammae.
Dimpling terjadi karena fiksasi tumor pada kulit atau akibat distorsi ligamentum cooper.
Cara pemeriksaan: kulit area mammae dipegang antara ibu jari dan jari telunjuk tangan
pemeriksa l;alu didekatkan untuk menimbulkan dimpling.
4. Edema dengan Peaut d’oramge skin (kulit di atas tumor berkeriput seperti kulit jeruk)
5. Pengelupasan papilla mammae
6. Adanya kerusakan dan retraksi pada area putting susu serta keluarnya cairan secara spontan
kadang disertai darah.
7. Ditemukan lesi atau massa pada pemeriksaan mamografi.

F. PENATALAKSANAAN MEDIS
Penanganan secara medis dari pasien dengan kanker mamae ada dua macam yaitu kuratif
(dengan pembedahan) dan paliatif (non pembedahan)
Tabel Penanganan Cancer Mammae
Penanganan Keterangan
Pembedahan (kuratif)
Mastektomi parsial (eksisi tumor local dan Mulai dari lumpektomi (pengangkatan
penyinaran) jaringan yang luas dengan kulit yang
terkena) sampai kuadranektomi
(pengangkatan seperempat payudara),
pengangkatan atau pengambilan contoh
jaringan dari kelenjar limfe aksila untuk
penentuan stadium; radiasi dosis tinggi
mutlak perlu (5000-6000 rad)
Seluruh payudara, semua kelenjar limfe
di lateral otot pektoralis minor
Mastektomi total dengan diseksi aksila Seluruh payudara, semua atau sebagian
rendah jaringan aksila
Mastektomi radikal yang dimodifikasi Seluruh payudara, otot pektoralis mayor
dan minor di bawahnya, seluruh isi
Mastektomi radikal aksila

Mastektomi radikal yang diperluas
Non Pembedahan (paliatif)
Penyinaran
Sama seperti masektomi radikal
ditambah kelenjar limfe mamaria interna
Pada payudara dan kelenjar limfe
regional yang tidak dapat direseksi pada
kanker lanjut, pada metastase tulang,
metastase kelenjar limfe, aksila,
kekambuhan tumor local atau regional
setelah mastektomi

Kemoterapi Adjuvan sistemik setelah mastektomi;

paliatif pada penyakit yang lanjut

Kanker yang telah menyebar, memakai

Terapi hormaon dan endokrin estrogen, androgen, progesterone, anti
estrogen, ooforektomi, adrenalektomi,
hipofisektomi
Pengobatan paliatf kanker payudara tidak dapat dijalankan menurut suatu skema yang kaku, selalu
dipertimabngkan kasus demi kasus. Terapi kemoterap[I diberikan bila ada metastasis visceral
terutama ke otak dan limphangitik dan jika terpai hormonal tidak dapat mengatasi atau penyakit
tersebut telah berkembang sebelumnya, dan jika tumor tersebut ER negatif.

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium meliputi:
a. Morfologi sel darah
b. Laju endap darah
c. Tes faal hati
d. Tes tumor marker (carsino Embrionyk Antigen/CEA) dalam serum atau plasma
e. Pemeriksaan sitologik
Pemeriksaan ini memegang peranan penting pada penilaian cairan yang keluar sponyan
dari putting payudar, cairan kista atau cairan yang keluar dari ekskoriasi
2. Tes diagnosis lain
a. Non invasif
1) Mamografi
Yaitu radiogram jaringan lunak sebagai pemeriksaan tambahan yang penting.
Mamografi dapat mendeteksi massa yang terlalu kecil untuk dapat diraba. Dalam
beberapa keadaan dapat memberikan dugaan ada tidaknya sifat keganasan dari massa
yang teraba. Mamografi dapat digunakan sebagai pemeriksaan penyaring pada wanita-
 wanita yang asimptomatis dan memberikan keterangan untuk menuntun diagnosis
suatu kelainan.
2) Radiologi (foto roentgen thorak)
3) USG
Teknik pemeriksaan ini banyak digunakan untuk membedakan antara massa yang
solit dengan massa yang kistik. Disamping itu dapat menginterpretasikan hasil
mammografi terhadap lokasi massa pada jaringan patudar yang tebal/padat.
4) Magnetic Resonance Imaging (MRI)
Pemeriksaan ini menggunakan bahan kontras/radiopaque melaui intra vena, bahan
ini akan diabsorbsi oleh massa kanker dari massa tumor. Kerugian pemeriksaan ini
biayanya sangat mahal.
5) Positive Emission Tomografi (PET)
Pemeriksaan ini untuk mendeteksi ca mamae terutama untuk mengetahui
metastase ke sisi lain. Menggunakan bahan radioaktif mengandung molekul glukosa,
pemeriksaan ini mahal dan jarang digunakan.
b. Invasif
1) Biopsi
Pemeriksaan ini dengan mengangkat jaringan dari massa payudara untuk
pemeriksaan histology untuk memastikan keganasannya. Ada 4 tipe biopsy, 2 tindakan
menggunakan jarum dan 2 tindakan menggunakan insisi pemmbedahan.
2) Aspirasi biopsy
Dengan aspirasi jarum halus sifat massa dapat dibedakan antara kistik atau padat, kista
akan mengempis jika semua cairan dibuang. Jika hasil mammogram normal dan tidak
terjadi kekambuhan pembentukan massa srlama 2-3 minggu, maka tidak diperlukan
tindakan lebih lanjut. Jika massa menetap/terbentuk kembali atau jika cairan spinal
mengandung darah,maka ini merupakan indikasi untuk dilakukan biopsy pembedahan.
3) Tru-Cut atau Core biopsy
Biopsi dilakukan dengan menggunakan perlengkapan stereotactic biopsy mammografi
dan computer untuk memndu jarum pada massa/lesi tersebut. Pemeriksaan ini lebih
baik oleh ahli bedah ataupun pasien karena lebih cepat, tidak menimbulkan nyeri yang
berlebihan dan biaya tidak mahal.
4) Insisi biopsy
Sebagian massa dibuang
 5) Eksisi biopsy
Seluruh massa diangkat
Hasil biopsy dapat digunakan selama 36 jam untuk dilakukan pemeriksaan histologik
secara frozen section.

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
a. Identitas
b. Keluhan utama ada benjolan pada payudara dan lain-lain keluhan serta sejak kapan
riwayat penyakit (perjalanan penyakit, pengobatan yang telah diberikan) faktor
etiologi/risiko.
c. Konsep diri mengalami perubahan pada sebagian besar klien dengan kanker mammae.
d. Pemeriksaan klinis
Mencari benjolan karena organ payudara dipengaruhi oleh faktor hormone antara lain
esterogen dan progesterone, maka sebaiknya pemerikasaan ini dilakukan saat pengaruh
hormonal ini seminimal mungkin/setelah menstruasi ± 1 minggu dari akhir menstruasi.
e. Inspeksi
- Simetri mammae kanan-kiri
 - Kelainan papilla. Letak dan bentuk, adakah putting susu, kelainan kulit, tanda radang,
peaue d’orange, dimpling, ulserasi, dan lain-lain. Inspeksi ini juga dilakukan dalam
keadaan kedua lengan diangkat keatas untuk melihat apakah ada bayangan tumor di
bawah kulit yang ikut bergerak atau adakah bagian yang tertinggal, dimpling dan lain-
lain.
f. Palpasi
1) Klien berbaring dan diusahakan agar payudara tersebar rata atas lapangan dada, jika
perlu punggung diganjal bantal kecil.
2) Konsistensi, banyak, lokasi, infiltrasi, besar, batas, dan operabilitas.
3) Pembesaran kelenjar getah bening (kelenjar aksila)
4) Adakah metastase nudus (regional) atau organ jauh
5) Stadium kanker (sistem TNM UIIC, 1987)
g. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang klinis
1) Pemeriksaan radiologis
a) Mammografi/USG mammae
b) X-foto thorax
c) Kalau perlu
(1) Galktografi
(2) Tulang-tulang
(3) USG abdomen
(4) Bone scan
(5) CT scan
2) Pemeriksaan laboratorium
a) Rutin, darah lengkap, urine
b) Gula darah puasa dan 2 jam pp
c) Enzyme alkali sposphate, LDH
d) CEA, MCA, AFP
e) Hormon reseptor ER, PR
f) Aktivitas estrogen/vaginal smear
3) Pemeriksaan sitologis
a) FNA dari tumor
b) Cairan kista dan pleura effusion
c) Secret putting susu
4) Pemeriksaan sitologis/patologis
a) Durante oprasi vries coupe
b) Pasca operasi dari specimen operasi

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Cemas berhubungan dengan situasi krisis (kanker), perubahan kesehatan, status sosio
ekonomi, peran dan fungsi, bentuk interaksi, persiapan kematian, pemisahan dengan keluarga
ditandai dengan peningkatan tegangan, kelelahan.
b. Nyeri akut berhubungan dengan proses penyakit (penekanan/kerusakan jaringan syaraf,
infiltrasi sistem syaraf, obstruksi jalur syaraf, inflamasi), efek samping terapi kanker.
c. Kurang pengetahuan tentang penyakit, prognosis dan pengobatan berhubungan dengan
kurangnya informasi, misinterpretasi, keterbatasan kognitif.
d. Gangguan nutrisi kurang dari keb.tubuh berhubungan dengan hipermetabolik (iritasi
lambung, anoreksia)
e. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan energi/kelelahan
I. RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Cemas berhubungan dengan situasi krisis (kanker), perubahan kesehatan, status sosio ekonomi, peran dan fungsi, bentuk interaksi,
persiapan kematian, pemisahan dengan keluarga ditandai dengan peningkatan tegangan, kelelahan.
NOC
Setelah dilakukan asuhan keperawatan
selama 4x24 jam diharapkan cemas
berkurang.
NOC :
 Anxiety control
 Coping
Kriteria Hasil :
 Klien mampu mengidentifikasi dan
mengungkapkan gejala cemas
 Mengidentifikasi, mengungkapkan dan
menunjukkan tehnik untuk mengontol
cemas
 Vital sign dalam batas normal
 Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa
tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan
berkurangnya kecemasan
NIC
a. Tentukan pengalaman klien sebelumnya terhadap
penyakit yang dideritanya.
b. Berikan informasi tentang prognosis secara
akurat.
c. Beri kesempatan klien untuk mengeksplorasi
perasaannya. Beri informasi dengan emosi wajar
dan ekspresi yang sesuai.
d. Jelaskan pengobatan, tujuan dan efek samping.
Bantu klien mempersiapkan diri dalam
pengobatan.
e. Catat koping yang tidak efektif, seperti kurang
interaksi sosial, ketidakberdayaan, dll.
f. Anjurkan untuk mengembankan interaksi dan
support system.
g. Berikan lingkungan yang aman dan nyaman.
h. Pertahankan kontak klien, bicara dan sentuhan
yang wajar.
Rasional
a. Data-data mengenal mengenai pengalaman
klien sebelumnya akan memberikan dasar
untuk penyuluhan dan menghindari adanya
duplikasi.
b. Pemberian informasi dapat membantu klien
dalam memahami proses penyakitnya.
c. Dapat menurunkan kecemasan klien.
d. Membantu klien dalam memmahami
kebutuhan untuk pengobatan dan efek
sampingnya.
e. Mengetahui dan menggali pola kopinh klien.
f. Agar klien memperoleh dukungan dari orang
terdekat/keluarga.
g. Memberikan kesempatan pada klien untuk
berfikir/merenung/istirahat.
h. KLien mendapatkan kepercayaan diri dan
keyakinan bahwa dia benar-benar ditolong.

2. Nyeri akut berhubungan dengan proses penyakit (penekanan/kerusakan jaringan syaraf, infiltrasi sistem syaraf, obstruksi jalur syaraf,
inflamasi), efek samping terapi kanker.
NOC NIC Rasional
Setelah dilakukan asuhan keperawatan a. Tentukan riwayat nyeri, lokasi, durasi, dan a. Memberikan informasi yang diperlukan untuk
diharapkan nyeri berkurang intensitas merencakan asuhan
NOC : b. Evaluasi terapi: pembedahan, radiasi, kemoterapi, b. Untuk mengetahui terapi yan dilakukan sesuai
 Pain Level, bioterapi, ajarkan klien dan keluarga tentang cara atau tidak, atau malah menyebabkan
 Pain control, menghadapinya. komplikasi
 Comfort level c. Berikan pengalihan seperti reposisi, aktivitas c. Untuk meningkatkan kenyamanan dengan
Kriteria Hasil : menyenangkan seperti mendengarkan music atau mengalihkan perhatian klien dari rasa nyeri
 Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab menonton TV d. Meningkatkan kontrol diri atas efek samping
nyeri, mampu menggunakan tehnik d. Menganjurkan teknik penanganan stress (teknik dengan menurunkan stress dan ansietas
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, relaksasi, visualisasi, bimbingan), berikan e. Untuk mengetahui efektifitas penanganan
mencari bantuan) sentuhan terapeutik. nyeri
 Melaporkan bahwa nyeri berkurang e. Evaluasi nyeri, berikan pengobatan bila perlu. f. Agar terapi yang diberika tepat sasaran
dengan menggunakan manajemen nyeri f. Diskusikan penanganan nyeri dengan dokter dan g. Untuk mengatasi nyeri
 Mampu mengenali nyeri (skala, klien.
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) g. Berikan analgetik sesuai dengan indikasi seperti
 Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri morfin, methadone, narkotik, dll
berkurang
 Tanda vital dalam rentang normal

3. Kurang pengetahuan tentang penyakit, prognosis dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi, misinterpretasi,
keterbatasan kognitif.
NOC NIC Rasional
Setelah dilakukan asuhan keperawatan a. Review pengertian klien dan keluarga tentang a. Menghindari adanya duplikasi dan
diharapkan klien mengetahui penyakitnya. diagnose, pengobatan dan akibatnya. pengulangan terhadap pengerahuan klien
NOC : b. Tentukan persepsi klien tentang kanker dan b. Memungkinkan dilakukan pembenaran
 Kowlwdge : disease process pengobatannya, ceritakan pada klien tentang terhadap kesalahan persepsi dan kesalahan
  Kowledge : health Behavior pengalaman klien lain yang menderita kanker. pengertian
Kriteria Hasil : c. Beri informasi yang akurat dan factual c. Membantu klien dalam memahami proses
 Pasien dan keluarga menyatakan d. Baerikan bimbingan kepada klien dan keluarga penyakit
pemahaman tentang penyakit, kondisi, sebelum mengikuti prosedur pengobatan, terapi d. Membantu klien dan keluarga dalam membuat
prognosis dan program pengobatan yang lama, dan komplikasi keputusan pengobatan
 Pasien dan keluarga mampu e. Anjurkan pada klien untuk memberikan umpan e. Mengetahui sampai sejauh mana pemahaman
melaksanakan prosedur yang dijelaskan balik. klien dan keluarga menganal penyakit klien
secara benar f. Review klien/keluarga tentang status nutrisi yang f. Meningkatkan pengetahuan klien dan keluarga
 Pasien dan keluarga mampu menjelaskan optimal mengenai nutrisi yang adekuat
kembali apa yang dijelaskan perawat/tim g. Anjurkan klien untuk mengkaji membrane g. Mengkaji perkembangan proses-proses
kesehatan lainnya. mukosa mulutnya secara rutin, perhatikan adanya penyembuhan dan tanda-tanda infeksi serta
eritema, ulcerasi. masalah dengan kesehatan mulut yang dapat
h. Anjurkan klien memelihara kebersihan kulit dan mempengaruhi intake makanan dan minuman.
rambut. h. Meningkatkan integritas kulit.

4. Gangguan nutrisi kurang dari keb.tubuh berhubungan dengan hipermetabolik (iritasi lambung, anoreksia)
NOC NIC Rasional
NOC : a. Minitor intake makanan setiap hari, apakah klien a. Memberikan informasi tentang status gizi
 Nutritional Status : food and Fluid makan sesuai dengan kebutuhannya. klien.
Intake b. Timbang ukur berat badan. b. Memberikan informasi tentang penambahan
Kriteria Hasil : c. Kaji pucat, penyembuhan luka yang lambat dan dan penurunan berat badan
 Adanya peningkatan berat badan sesuai pembesaran kelenjar parotis c. Menunjukkan keadaaan gizi klien sangat
dengan tujuan d. Anjurkan klien untuk mengkonsumsi makanan buruk
 Berat badan ideal sesuai dengan tinggi tinggi kalori dengan intake cairan yang adekuat d. Kalori merupakan sumber energy
badan e. Kontrol faktor lingkungan seperti bau busuk atau e. Mencegah mual muntah, distensi berlebihan,
 Mampu mengidentifikasi kebutuhan bising. Hindarkan makanan yang terlalu pedas, dyspepsia yang menyebabkan penurunan nafsu
nutrisi manis, dan asin. makan serta mengurangi stimulus berbahaya
 Tidak ada tanda tanda malnutrisi f. Ciptakan suasana makan yang menyenangkan yang dapat meningkatkan ansietas.
 Tidak terjadi penurunan berat badan yang misalnya makan dengan keluarga. f. Agar klien merasa seperti berada di rumah
berarti g. Anjurkan teknik relaksasi, visualisasi, latihan g. Untuk menimbulkan perasaan ingin
moderate sebelum makan. makan/membangkitkan selera makan
h. Anjurkan komunikasi terbuka tentang problem h. Agar dapat diatasi secara bersama-sama
 anoreksia yang dialami klien dengan ahli gizi.

5. Risiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan efek kemoterapi, deficit imunologik, penurunan intake nutrisi dan anemia.
NOC NIC Rasional
Setelah dilakukan asuhan keperawatan Airway Management a. Membuka jalan nafas
diharapkan tidak terjadi kerusakan integritas  Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau b. Memperlancar jalan nafas
NOC : jaw thrust bila perlu c. Memberikan oksigen untuk otak yang adekuat
- Respiratory status : Ventilation  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi d. Mengetahui adanya kelainan bunyi nafas
- Respiratory status : Airway patency  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat e. Mempertahankan jalan nafas yang adekuat
- Vital sign Status jalan nafas buatan f. Memperlebar jalan nafas
Kriteria Hasil :  Pasang mayo bila perlu
- Mendemonstrasikan batuk efektif dan  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
suara nafas yang bersih, tidak ada  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
sianosis dan dyspneu (mampu
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
mengeluarkan sputum, mampu bernafas
tambahan
dengan mudah, tidak ada pursed lips)
 Lakukan suction pada mayo
- Menunjukkan jalan nafas yang paten
(klien tidak merasa tercekik, irama  Berikan bronkodilator bila perlu
nafas, frekuensi pernafasan dalam  Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
rentang normal, tidak ada suara nafas Lembab
abnormal)  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
- Tanda Tanda vital dalam rentang normal keseimbangan.
(tekanan darah, nadi, pernafasan)  Monitor respirasi dan status O2

Terapi Oksigen
 Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
 Pertahankan jalan nafas yang paten
 Atur peralatan oksigenasi
 Monitor aliran oksigen
 Pertahankan posisi pasien
 Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
 Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
oksigenasi

Vital sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
 DAFTAR PUSTAKA
Brunner & Suddarth. 2005. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner
&Suddarth Volume 3. Jakarta: EGC.
NANDA. 2009. Nursing Diagnosis : Definition and Classification. Philadelphia.
Wijaya, A.S & Putri, Y.M,. 2013. Keperawatan Medikal Bedah (Keperawatan
Dewasa) 2. Yogyakarta: Nuha Medika.
Tucker, S.M,. 1998. Standar Perawatan Pasien Volume I. Jakarta: EGC