RSMH PALEMBANG

BAGIAN REHABILITASI MEDIK

EVALUASI / DIAGNOSIS Ruang : Poliklinik Rehab No. Rek. Med : 001971

Medik
Nama : Ny. MDK Umur : 62 tahun

EVALUASI

No Level ICF Kondisi saat ini Sasaran

1 Struktur dan fungsi Nyeri pada siku kiri sampai ke Mengurangi nyeri
tubuh pergelangan tangan

2 Aktivitas Gangguan aktivitas sehari-hari Dapat melakukan pekerjaan

seperti menyapu, mengepel, sehari-hari seperti biasa
mencuci dan memasak dengan nyaman

3 Partisipasi Pasien tidak dapat Dapat beraktivitas dan

berpartisipasi dalam kegiatan berpartisipasi dalam kegiatan
sosialnya secara nyaman sosial dengan nyaman tanpa
masalah

Catatan : ICF (International Classification of Function (WHO 2002)

DIAGNOSIS KLINIS

Epikondilitis Lateral (Tennis Elbow) Sinistra