Lampiran II

Pengumuman Pelaksanaan Pemberkasan Peserta Yang

Dinyatakan Lulus Seleksi Penerimaan CPNS Pemkab
Demak Tahun 2018
Nomor : 813/ 042 Tahun 2019
Tanggal : 10 Januari 2019
WAJIB ditulis tangan sendiri di
kertas folio bergaris dengan tinta
hitam/ballpoint Demak,
Lampiran : 8 Lembar Kepada Yth. :
Perhal : Permohonan Pengangkatan CPNS BUPATI DEMAK
Pemerintah Kabupaten Demak di _
Tahun 2018 DEMAK

Memperhatikan Pengumuman Nomor 800/2402 Tahun 2018 tanggal 31 Desember

2018 tentang Hasil Akhir Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Pemerintah Kabupaten
Demak Tahun 2018, bersama ini dengan hormat kami yang bertandatangan dibawah ini:
Nama : (NAMA LENGKAP + GELAR)
Tempat, tanggal lahir :
Alamat lengkap :
No HP / Telp :
Pendidikan :

Mengajukan permohonan pengangkatan sebagai CPNS Pemerintah Kabupaten

Demak Formasi Tahun 2018 untuk jenis formasi :
Nama Formasi :
Kualifikasi Pendidikan :
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan berkas-berkas
persyaratan sebagai berikut:
1. Surat pernyataan bersedia tidak mengajukan permohonan pindah sebelum memiliki masa
kerja sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun terhitung sejak pengangkatan CPNS,
bermaterai Rp. 6.000,-;
2. Pas photo terbaru berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 4 lembar;
3. Fotokopi Ijasah dan transkrip nilai yang dipersyaratkan sebagaimana dalam formasi dan
disahkan oleh pejabat yang berwenang;
4. Fotokopi Akreditasi Perguruan Tinggi dan Program Studi;
5. Daftar riwayat hidup;
6. Bukti pengangkatan sebagai tenaga honorer dari awal sampai dengan saat ini beserta
surat pernyataan (khusus bagi formasi Eks Tenaga Honorer Kategori II)
7. Surat pernyataan 5 Komitmen bermaterai Rp. 6.000,-;
8. Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian dari Polres;
9. Asli Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter pemerintah ;
10. Surat keterangan tidak mengkonsumsi / menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor
dan zat adiktif lainnya dari unit pelayanan kesehatan pemerintah ;
11. Fotocopy STR sebagaimana yang dipersyaratkan dan disahkan oleh pejabat yang
berwenang (khusus bagi formasi Tenaga Kesehatan);
12. Fotocopy Sertifikat Pendidik yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang. Khusus
bagi Formasi Tenaga Pendidik yang memiliki Sertifikat Pendidik.

Demikian untuk menjadikan periksa.

Hormati kami,

Materai
TANDA TANGAN
Rp. 6.000,-
(NAMA LENGKAP + GELAR)
Pengumuman Pelaksanaan Pemberkasan Peserta Yang Lampiran III
Dinyatakan Lulus Seleksi Penerimaan CPNS Pemkab Pengumuman Pelaksanaan Pemberkasan Peserta
Demak Tahun 2018 Yang Dinyatakan Lulus Seleksi Penerimaan CPNS
Nomor : 813/ 042 Tahun 2019 Pemkab Demak Tahun 2018
Nomor : 813/ 042 Tahun 2019
Lampiran III Tanggal : 10 Januari 2019

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ..................................................................................

Tempat / Tanggal Lahir : ..................................................................................
NIK : ..................................................................................
Agama : ........................................ .........................................
Jenis Kelamin : ..................................................................................
Alamat : ..................................................................................
Jabatan yang dilamar : ..................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia mengabdi pada Pemerintah
Kabupaten Demak dan tidak mengajukan pindah/mutasi antar Instansi dengan alasan apapun
sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS;

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila saya dikemudian hari melanggar
pernyataan tersebut, maka saya bersedia diproses pemberhentian sebagai CPNS atau PNS karena
mengundurkan diri dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima
segala tindakan yang diambil oleh pemerintah apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya
ini tidak benar.

................, ...............................

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6.000,-

..........................................
 Lampiran IV
Pengumuman Pelaksanaan Pemberkasan Peserta
Yang Dinyatakan Lulus Seleksi Penerimaan CPNS
Contoh Pemkab Demak Tahun 2018
Nomor : 813/ 042 Tahun 2019
Tanggal : 10 Januari 2019

FORMULIR PHOTO

NAMA : ......................................... .........................................

TTL : ......................................... .........................................

FORMASI : ......................................... .........................................

PENDIDIKAN : ......................................... .........................................

ALAMAT : ......................................... .........................................

LEM LEM

PAS PAS
PHOTO PHOTO
4X6 4X6

LEM LEM

PAS PAS
PHOTO PHOTO
4X6 4X6
WAJIB diisi dengan tulisan tangan sendiri Lampiran V
Pengumuman Pelaksanaan Pemberkasan Peserta
huruf kapital / balok tinta hitam Yang Dinyatakan Lulus Seleksi Penerimaan CPNS
Pemkab Demak Tahun 2018
Nomor : 813/ 042 Tahun 2019
Tanggal : 10 Januari 2019

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Pas Photo

4x6

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nomor Induk Kependudukan (NIK)

2. Nama

3. Kabupaten / Kota Tempat Lahir

4. Tanggal Lahir

5. Jenis Kelamin

6. Agama / Aliran Kepercayaan

7. Status Perkawinan

8. E-Mail

9. Nomor Telepon / Handphone

a. Jalan

b. Kelurahan/Desa

10. Alamat c. Kecamatan

d. Kabupaten/Kota

e. Propinsi

a. Tinggi (cm)

b. Berat badan

c. Rambut

11. Keterangan d. Bentuk muka

Badan
e. Warna kulit

f. Ciri-ciri khas

g. Cacat tubuh

12. Kegemaran (Hobby)

x)Ditulis dengan huruf kapital/balok dan tinta hitam
II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan luar negeri
STTB/ IJAZAH Gelar
No Tingkat Nama Sekolah/ Perguruan Tinggi Akreditasi Tempat Pejabat
Nomor Tanggal Penanda tangan Depan Belakang

2. Kursus / Latihan di dalam dan luar negeri

No Nama Kursus/Latihan Lamanya Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan Ruang Penggajian
Masa Keria Surat Keputusan
No Instansi / Perusahaan Jabatan Tanggal Tanggal Gaji Pokok Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan
Mulai Selesai
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN
Surat Keputusan Tahun
No Nama Bintang/Lencana Penghargaan Nama Negara/ Instansi yang memberikan
Nomor Tanggal Perolehan

V. RIWAYAT KELUARGA
1. Isteri / Suami
Tanggal
Tempat, Pekerjaan/ Perusahaan/ Status Akte Nikah/ Menikah/ Status
No NIK NIP** NAMA
Posisi
Tanggal Lahir Institusi Perkawinan Akte Cerai Cerai/ Hidup
Jabatan
Meninggal

2. Anak
Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Perusahaan/
No NIK NIP** NAMA Status Hidup
Lahir Posisi Jabatan Institusi

3. Orang Tua kandung

Tempat, Tanggal Pekerjaan / Perusahaan/
No NIK NIP** NAMA
Status Hidup
Lahir Posisi Jabatan Institusi
 4. Saudara Kandung

Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Posisi Perusahaan/ Status Status

No NIK NIP** NAMA
Lahir Jabatan Institusi Perkawinan Hidup

5. Bapak/Ibu Mertua

Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Posisi Perusahaan/ Status Status

No NIK NIP** NAMA
Lahir Jabatan Institusi Perkawinan Hidup

VI. KETERANGAN ORGANISASI

Masa Kerja
No NAMA ORGANISASI JABATAN ORGANISASI Tempat PEMIMPIN ORGANISASI
Tanggal Tanggal
Mulai Selesai
VII. KETERANGAN LAIN-LAIN

SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN
NOMOR TANGGAL PEJABAT

1. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

2. SURAT KETERANGAN SEHAT
3. SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA

4. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia di tuntut di
muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi Pemerintah.

......................., ................................................

Yang membuat

Materai
Rp. 6.000,-

(.........................................................)

PERHATIAN :
*)
1. Pada bagian Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf Kapital/balok dan tinta hitam.
**)
2. Pada bagian diisi hanya jika CPNS/PNS/Pensiunan PNS.