A.

ASUHAN KEPERAWATAN

No NANDA NOC NIC

1. Ketidakefektifan Status pernafasan : Manajemjalannapas

bersihan jalan nafas pertukaran gas (3140)

berhubungan dengan Setelah dilakukan Definisi :

sekresi yang tertahan. tindakan Asuhan fasilitasikepatenanja;lan
keperawatan selama napas
Definisi : 2x24 jam diharpka
dengan hasil : Aktivitas –aktivitas :

Ketidakmampuan
 041004 frekuensi  Monitor status
membersihkan sekresi pernapasan dari skala pernapasan dan
3 (Devisit sedang dari oksigenasi
atau obstruksi dari sebagaimana
kisaran normal)
saluran napas untuk ditingkatkan ke skala mestinya
4 (devisit ringan Dari  Buang secret dengan
mempertahankan memotivasi pasien
kisaran normal )
untuk melakukan
bersihan jalan napas.  041005 irama
pernapasan dari skala batuk atau menyedot
3 (Devisit sedang dari lendir
kisaran normal)  Lakukan penyedotan
ditingkatkan ke skala melalui endotrakea
4 (devisit ringan Dari atau nasotrakea,
kisaran normal ) sebagaimana
mestinya
 041017 kedalaman
inspirasi dari skala 2  Lakukan fisioterapi
(Devisit cukup berat dada sebagaimana
dari kisaran normal) mestinya
ditingkatkan ke skala  Ajarkan pasien
bagaimana
 4 (devisit ringan Dari menggunakan inhaler
kisaran normal ) sesuai resep
 041012 kemampuan sebagaimana
untuk mengeluarkan mestinya
secret dari skala 3
(Devisit sedang dari
kisaran normal)
ditingkatkan ke skala
4 (devisit ringan Dari
kisaran normal )
 041007 suara napas
tambahan dari skala 3
(Devisit sedang dari
kisaran normal)
ditingkatkan ke skala
4 (devisit ringan Dari
kisaran normal )
 041015 dispnea saat
istirahat dari skala 3
(Devisit sedang dari
kisaran normal)
ditingkatkan ke skala
4 (devisit ringan Dari
kisaran normal )
 041020 akumulasi
sputum dari skala 3
(Devisit sedang dari
kisaran normal)
ditingkatkan keskala
4 (devisit ringan Dari
kisaran normal )
2. Gangguan menelan Status menelan (1010) Terapimenelan(1860)
berhubungan dengan
Setelah dilakukan Definisi:memfasilitasim
masalah perilaku
tindakan Asuhan enelandanmencegahkonf
makan
keperawatan likasidarigangguanmenel
selama2x24 jam an
diharapkan dengan
hasil: Aktivitas–aktivitas:

 Monitor tanda-tanda
 101001 menangani
kelelahan selama
sekresi mulut dari
makan, koma minum
skala 2 (banyak
dan menelan
terganggu)
 Bantu pasien untuk
ditingkatkan keskala
menempatkan
5 (tidak terganggu)
makanan kemulut
 101006 Kemampuan
bagian belakang dan
untuk membersihkan
dibagian yang tidak
rongga mulut dari
sakit
skala 2 (banyak
 Bantu untuk menjaga
terganggu)
intake cairan dan
ditingkatkan ke skala
kalori yang adekuat
5 (tidak terganggu)
 Intrusikan pasien atau
 101021 muntah dari pemberian perawatan
skala 2 (cukup berat)
terkait kebutuhan
ditingkatkan ke skala
nutrisi dan
4 (ringan)
memodifikasi diet,
 101013 peningkatan
dengan berkolaborasi
usaha menelan dari
pada ahli gizi
skala 2 (cukup berat)
 Tentukan kemampuan
ditingkatkan ke skala
pasien untuk
4 (ringan)
memfokuskan
 101014 peningkatan
perhatian pada belajar
usaha menelan dari
 skala 2 (cukup berat) atau melakukan tugas
ditingkatkan ke skala makan dan menelan
4 (ringan)  Kolaborasikan dengan
 101017 tidak ahli terapi wicara
nyaman dengan untuk
menelan dari skala 2 menginstruksikan
(cukup berat) pada keluarga pasien
ditingkat kan ke mengenai program
skala 4 (ringan) latihan menelan

3. Kekurangan volume Keseimbangan Cairan Manajemen cairan

cairan yang (4120)
Setelah dilakukan
berhubungan dengan
tindakan Asuhan Definisi: meningkatkan
Kehilangan cairan aktif
keperawatan selama keseimbangan cairan
Definisi : penurunan 2x24 jam diharpkan dan pencegahan
cairan intravaskuler, dengan hasil: komplikasi yang
interstinal, dan/atau dihasilkan dari tingkat
intraseluler, inimengacu  060101 tekanan cairan tidak normal atau
darah dari skala 2
pada dehidrasi, tidak diinginkan
(banyak terganggu)
kehilangan cairansaja ditingkatkan ke skala Aktivitas- aktivitas :
tanpa perubahan pada 5 (tidak terganggu)
natrium  060107  Jaga intake dan output
keseimbangan intake pasien
dan output dalam 24  monitor status hidrasi
jam dari skala 2 (missalnya membran
(banyak terganggu) mukosa lembab,
ditingkatkan ke skala denyut nadi adekuat)
5( tidak terganggu)  monitor hasil
 060109 berat badan laboratorium yang
stabil dari skala 3 relevan dengan retensi
 (cukup terganggu) cairan (misalnya
ditingkatkan ke skala peningkatan
5( tidak terganggu) beratjenis,peningkata
 060116 turgor kulit n BUN, penurunan
dari skala 3 (cukup hematokrit, dan
terganggu) peningkatan kadar
ditingkatkan ke skala osmolitas)
5( tidak terganggu)  Monitor rtanda-tanda
 060117 kelembapan vital berikan diuretic
membran mukosa yang diresepkan.
dari skala 3(cukup
terganggu) Monitor Cairan (4130)
ditingkatkan ke skala
5 (tidak terganggu) Definisi : pengumpulan
 060113 bola mata dan analisis data pasien
cekung dan lembek dalam pengaturan
dari skala 2(cukup keseimbangan cairan.
berat) ditingkatkan
ke skala 4(ringan) Aktivitas- aktivitas:
 060115 kehausan  tentukan jumlah dan
dari skala 2(cukup jenis asupan cairan
berat) ditingkatkan cairan serta kebiasaan
ke skala 4( ringan) eliminasi
 tentukan faktor-faktor
yang menyebabkan
ketidakseimbangan
cairan
 periksa turgor kulit;
 monitor tekanan
darah, denyut jantung,
dan stautus
pernafasan
  monitor membrane
mukosa,turgor kulit,
dan respon haus,

4. Ketidakseimbangan Status nutrisi (1004) Monitor nutrisi (1160)

nutrisi kurang dari
Selama dilakukan Definisi : pengumpulan
kebutuhan tubuh
tindakan Asuhan dan analisa data pasien
berhubungan dengan
keperawatan selama yang berkaitan dengan
factor biologis
2x24 jam diharapkan asupan nutrisi
dengan hasil :
Aktivitas- aktivitas:
 100401 asupan gizi
dari skala 3 (cukup  Timbang berat badan
menyimpang dari pasien
retan normal )  Monitor pertumbuhan
ditingkatkan ke skala dan perkembangan
4 (sedikit  Monitor
menyimpang dari kecenderungan turun
retan normal naiknya berat badan
 100402 asupan  Monitor turgor kulit
makanan dari skala 3 dan mobilitas
(cukup menyimpang  Identifikasi
abnormalitas kulit
dari retan normal )
 Monitor diet dan
ditingkatkan ke skala asupan nutrisi
5(tidak menyimpang  Monitor adanya mual
dari retan normal ) dan muntah
 100408 asupan ciran  Identifikasi
dari skala 3 (cukup abnormalitas
 menyimpang dari eliminasi bowel
retan normal ) (misalnya diare,
ditingkatkan ke skala darah, mukus, dan
4(sedikit eliminasi nyeri dan
menyimpang dari tidak teratur)
retan normal  Identifikasi perubahan
 100403 energi dari nafsu makan dan
skala3 (cukup aktivitas akhir- akhir
menyimpang dari ini
retan normal )
ditingkatkan ke skala
4(sedikit
menyimpang dari
retan normal
 100405 rasio berat
badan atau tinggi
badan dari skala 2
(banyak
menyimpang dari
retan normal
)ditingkatkan ke
skala 4 (sedikit
menyimpang dari
retan normal
 100411 dehidrasi
dari skala 2 (banyak
menyimpang dari
retan normal
)ditingkatkan ke
skala 3 (cukup
menyimpang dari
retan normal