LAMPIRAN

FORMAT PERMOHONAN PELAYANAN

PENGUJIAN, KALIBRASI DAN PENGUKURAN
PROTEKSI RADIASI/ UJI KESESUAIAN ALAT
KESEHATAN

DP.BPFK.22.01 Rev.03

Tidak Dibenarkan memperbanyak, mengutip, atau memiliki sebagaian/keseluruhan isi dokumen ini tanpa izin tertulis dari BPFK Makassar
 Format Surat Permohonan:

Kop Instansi

Nomor : ..........................20.....
Lampiran :
Perihal : Permohonan Pengujian, Kalibrasi, dan Pengukuran
Proteksi Radiasi/Uji Kesesuaian Alat Kesehatan

Yth. Kepala Dinas Kesehatan kab. Konawe Selatan

Di
Andoolo

Sesuai dengan Permenkes RI No. 363/Menkes/PER/IV/1998 tentang Pengujian dan Kalibrasi Alat
kesehatan serta PP No. 10 Tahun 1997 tentang Ketenaganukliran, maka bersama ini kami mengajukan
permohonan kiranya dapat dilakukan Pengujian, Kalibrasi dan Pengukuran Proteksi Radiasi/Uji
Kesesuaian terhadap alat kesehatan yang ada di tempat kami. (Daftar alat terlampir).

Demikian permohonan kami, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Kepala..................,

...........................................
NIP.

DP.BPFK.22.01 Rev.03

Tidak Dibenarkan memperbanyak, mengutip, atau memiliki sebagaian/keseluruhan isi dokumen ini tanpa izin tertulis dari BPFK Makassar
 Format Lampiran Daftar Alat

DAFTAR ALAT KESEHATAN YANG AKAN DILAKUKAN PENGUJIAN/KALIBRASI

Nama Sarana Pelayanan Kesehatan :

Alamat :
Telp/Fax :
Contact Person/No. HP :

NO Lokasi Ruangan Nama Alat Jumlah Unit Ket

........................ , ..........................20.....

Direktur/Kepala,

...........................................
NIP.

DP.BPFK.22.01 Rev.03

Tidak Dibenarkan memperbanyak, mengutip, atau memiliki sebagaian/keseluruhan isi dokumen ini tanpa izin tertulis dari BPFK Makassar