ASKEP

HOME CARE

“HIPERTENSI”

DISUSUN OLEH :
PRODI S1 KEPERAWATAN
RUANGAN 1
TINGKAT III
DOSEN PENGAMPU :

Edison Siringoringo S.Kep.Ns.M.Kep

Penyusun:

 Nuralfira A.17.09.028
 Sri Nurul Kurniati A.17.09.037
 Verdi Fian Aprilianto A.17.09.042

STIKES PANRITA HUSADA BULUKUMBA

TAHUN PELAJARAN 2019/2020

1
 Pengkajian
I. DATA UMUM

1. IdentitasKlien
Nama : Tn. M
Umur : 57 Tahun
Tempat/Tanggallahir : 20 /05/ 1962
Jeniskelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikanterakhir : SD
Suku : Bugis
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Bonto bangun
Telp. : -
Golongandarah : O
Sumber info : Klien dan Keluarga
2. Keluhan utama : Klien mengatakan tidak mampu beraktifitas
dengan sendirinya

I. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit yang pernah dialami

Saatkecil / kanak-kanak : Klien mengatakan pernah menderita penyakit
Hipertensi
Penyebab : Keluarga klien mengatakan bahwa klien
merupakan perokok aktif, suka makanan yang bergaram, dan keluarganya
memiliki penyakit turunan
Riwayatperawatan : klien mengatakan pernah mendapatkan perawatan
saat menderita Hipertensi.
Riwayat operasi : Klien mengatakan tidak pernah menjalani operasi

2
 Riwayat pengobatan : Klien mengatakan tidak mengingat pengobatan
yang pernah diterimanya dulu

2. Riwayatalergi : klien mengatakan tidak memiliki alergi yang

berarti

3. Riwayatimmunisasi : klien hanya mengatakan mendapatkan imunisasi

lengkap

II. RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL

1. Polakoping : Mekanisme koping tampak efektif,

tampak tenang menceritakan kondisinya meski terlihat lemah

2. Harapan klien terhadap keadaan penyakitnya: Klien berharap agar dapat

segera sembuh dari penyakitnya

3. Faktor stressor : Keluarga klien mengatakan bahwa

semenjak klien sakit, klien selalu merasa stress karna tidak dapat
beraktivitas seperti biasa

4. Konsep diri : Klien tampak cukup percaya diri

terhadap dirinya sendiri meski tubuhnya sedang menderita penyakit

5. Pengetahuan klien ttg penyakitnya : Keluarga klien mengatakan penyakit

klien dikarenakan pola hidup yang tidak sehat dan kebiasaan merokok
yang berlebihan

6. Adaptasi : Klien mengatakan mampu beradaptasi

dengan penyakitnya

7. Hubungan dengan anggota keluarga : Klien memiliki hubungan yang baik

dengan keluarga

8. Hubungan dengan masyarakat : Klien mengatakan memiliki hubungan

yang baik dengan masyarakat

9. Perhatian thd org lain & lawan bicara: Klien memiliki perhatian yang baik
terhadap lawan bicaranya

3
 10. Aktifitas sosial : Klien bekerja sebagai wiraswasta,
pemilik toko bangunan

11. Bahasa yang seringdigunakan : Klien menggunakan bahasa indonesia

dan bahasa daerah

12. Keadaan lingkungan : Keadaan lingkungan klien termasuk

lingkungan yang bersih dan rapi

13. Kegiatan keagamaan / polaibadah : Klien rajin sholat 5 waktu dan sering
mengikuti kajian kajian islami

14. Keyakinan tentang kesehatan : Klien meyakini bahwa penyakit ini

adalah cobaan dari Allah SWT

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaanumum
Kehilangan BB : Klien penurunan berat badan semenjak dirinya
sakit dari 64 kg turun menjadi 58 kg
Kelemahan : Klien memiliki skor 3, karena masih mampu
menggerakkan otot namum tidak mampu berjalan sendiri dan beraktivitas
Vital sign : TD : 180/120mmHg
RR : 22 x/mnt
SUHU : 36,8 ºC
NADI : 80 x/mnt
Tingkat kesadaran : Apatis ( E= 4 V=5 M=4 )

2. Head to toe

1. Kulit/integumen : kulit klien teraba lembab, tidak ada lesi dan

edema, serta kulit berwarna sawo matang.

3. Kuku : klien memiliki warna bantalan kuku kemerahan,

tipis dan bersih.

4
4. Mata/penglihatan : klien memiliki penglihatan yang baik, tidak
memakai alat bantu dan tidak memiliki keluhan terhadap
penglihatannya

5. Hidung/penghiduan : klien memiliki hidung mancung dan simetris,

tidak ada peradangan ataupun sumbatan serta memiliki fungsi
penghiduan yang baik.

6. Telinga/pendengaran : klien memiliki telinga yang simetris,

pendengarannya baik, tidak ada peradangan atau perdarahan, dan tidak
menggunakan alat bantu dengar.

7. Mulutdangigi : bibir klien terlihat kering, gusi dan lidah

kemerahan, mulut bersih dan tidak ada peradangan.

8. Leher : tidak terdapat pembengkakan kelenjar, kekakuan

dan terasa denyutan yang sedikit lebih kencang..

9. Dada : dada klien simetris,tidak ada bunyi napas

tambahan dan irama jantung terdengar tidak teratur.

10. Abdomen : abdomen klien simetris,turgor kulit abdomen

baik.

11. Extremitas atas & bawah : Klien mengatakan tidak dapat

menggerakkan extremitas atas dan bawah sebelah kiri

5
 V. DATA FOKUS
DATA FOKUS
1. TD 180/120 mmHg
2. M= 4
3. Tingkat kesadaran apatis
4. Klien nampak lemah
5. Skor kelemahan 3
6. Klien mengatakan tidak dapat menggerakkan ekstremitas atas dan
bawah sebelah kiri
7. Keluarga klien mengatakan ada riwayat hipertensi sebelumnya
8. Keluarga klien mengatakan klien tidak mampu beraktifitas dengan
sendirinya

VI. KLASIFIKASI DATA

Data Objektif Data subjektif

- TD 180/120 mmHg 1. Klien mengatakan tidak dapat

- M= 4 menggerakkan ekstremitas atas

- Tingkat kesadaran dan bawah sebelah kiri

apatis 2. Keluarga klien mengatakan ada

- Skor kelemahan 4 riwayat hipertensi sebelumnya

- Klien nampak lemah 3. Keluarga klien mengatakan klien

tidak mampu beraktifitas dengan

sendirinya

6
 VII. ANALISA DATA

N Data Penyebab MasalahKeperawatan

o.
1. DS : - Penurunan massa - Gangguan
1. Klien otot mobilitas fisik
mengatakan b/d ketidak
tidak dapat mampuan
menggerakkan - Penurunan klien
ekstremitas atas kekuatan otot menggerakkan
dan bawah ekstremitas
sebelah kiri atas dan
2. Keluarga klien bawah sebelah
mengatakan kiri
klien tidak
mampu
beraktifitas
dengan
sendirinya
DO :
1. M = 4

2. DO : - Peningkatan - Risiko Perfusi

2. 1. TD= 180/120 tekanan darah Serebral Tidak
mmHg Efektif b.d
Hiperten

3. DO : - Terjeadinya - Intoleransi
- Tingkat penekanan aktivitas b/d
kesadaran pada jaringan kelemahan
apatis otak
- Skor

7
 kelemahan 4
- Klien
nampak
lemah

VIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

No. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan mobilitas fisik b/d ketidakmampuan klien menggerakkan
ekstremitas atas dan bawah sebelah kiri

a. Definisi:
Keterbatasan dalam gerakan fisik dari satu atau lebih ekstremitas
secara mandiri.
b. FaktorRisiko
a. Kerusakan integritas struktur tulang
b. Perubahan metabolisme
c. Ketidakbugaran fisik
d. Penurunan kendali otot
e. Penurunan massa otot
f. Keterlambatan perkembangan
g. Kekakuan sendi
h. Kontraktur
i. Malnutrisi
j. Gangguan muskuloskeletal
k. Gangguan neuromuskular
l. Indeks masa tubuh diatas persentil ke-75 sesuai usia
m. Efek agen farmakologis
n. Program pembatasan gerak
o. Nyeri
p. Kurang terpapar informasi tentang aktifitas fisik

8
 q. Kecemasan
r. Gangguan kognitif
s. Keengganan melakukan pergerakan
t. Gangguan sensori persepsi
c. KondisiKlinisTerkait
a. Stroke
b. Cedera medula spinalis
c. Trauma
d. Fraktur
e. Osteoarthritis
f. Ostemalasia
g. Keganasan

2. Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif b.d Hipertensi

a. Definisi :Berisikomengalamipenurunansirkulasidarahkeotak.
b. FaktorRisiko:
a. Koagulasi (mis, anemia selsabit)
b. Dilatasikardiomiopati
c. Koagulasi intravascular diseminata
d. Embolisme
e. Hiperkolesteronemia
f. Hipertensi
g. Infarkmiokardakut
h. Sindromsick sinus
i. Penyalahgunaanzat
j. Terapitombolitik
k. Efeksampingtindakan (mis, tindakanoperasibypass)
c. Kondisi Klinis Terkait
a. Stroke
b. Infarkmiokardakut
c. Diseksiarteri

9
 d. Embolisme
e. Hipertensi

3. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan

a. Definisi : ketidak cukupan energi untuk melakukan aktivitas sehari-

hari
b. Penyebab :
a. Ketidak seimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
b. Tirah baring
c. Kelemahan
d. Imobilitas
e. Gaya hidup menoton
c. Gejala dan tanda mayor

Subjektif

1. Mengeluh lelah

Objektif

1. Frekuensi jantung meningkat >20 % dari kondisi isrtirahat

d. Gejala dan tanda minor

Subjektif

1. Dispnea setelah aktivitas

2. Merasa tidak nyaman setelah beraktivitas
3. Merasa lemah

Objektif

1. Tekanan darah berubah >20% dari kondi isi istirahat

2. Gambaran EKG menunjukkan aritmia saat atau setelah
aktivitas
3. Gambaran EKG menunjukkan iskemia
4. sianosis

10
 Kondisi Klinis Terkait

1. Anemia
2. Gagal jantung kongesif
3. Penyakit jantung koroner
4. Penyakit katup jantung
5. Aritmia
6. Penyakit paru obstruksi kronis (PPOK)
7. Gangguan metabolik
8. Gangguan muskuloskeletal

VIII. PERENCANAAN TUJUAN LUARAN

No. Tanggal Rencana Tujuan TTD

1. 4 Oktober Klien akan menunjukkan mobilitas fisik yang

2019 meningkat setelah dilakukan perawatan 3x24 jam
dengan kriteria hasil:

1. Pergerakan ekstremitas 4
2. Kekuatan otot 5
3. Rentang gerak (ROM) 4
2. 4 Oktober Klien akan menunjukkan perfusi serebral yang
2019 meningkat setelah dilakukan perawatan 2x24 jam
dengan kriteria hasil:
- Sakit kepala 3
- Gelisah 3
- Kecemasan 4
3. 4 Oktober Klien akan menunjukkan toleransi aktifitas yang
2019 meningkat setelah dilakukan perawatan 2x24

11
 jam, dengan kriteria hasil :
- Keluhan lelah 3
- Perasaan Lemah 4
- Tekanan darah 4

XI. PERENCANAAN INTERVENSI (TINDAKAN)

No. Diagnosa Intervensi

1. Gangguan mobilitas 1. IntervensiUtama
fisik b.d ketidak a) Dukunagan ambulasi
mampuan klien Definisi : Memfasilitasi pasien untuk
menggerakkan meningkatkan aktivitas berpindah
ekstremitas atas Tindakan :
dan bawahsebelah Observasi :
kiri - Identifikasitanda atau gejala primer
penurunan curah jantung
- Identifikasitanda atau gejala sekunder
penurunan curah jantung
- Monitor tekanan darah
Terapeutik :
- Posisikan pasien semi fowler atau fowler
dengan kaki kebawah atau posisi
nyaman
- Fasilitasi pasien dan keluarga untuk
modifikasi gaya hidup sehat
- Berikan terapi relaksasi untuk
mengurangi stress,jika perlu.
Edukasi :
- Anjurkan beraktifitas fisik sesuai
toleransi
- Anjurkan beraktifitas fisik secara

12
 bertahap
Kolaborasi :
- Kolaborasipemberian anti aritmia, jika
perlu

b) Perawatan jantung akut

Definisi : mengidentifikasi dan mengelola
pasien yang baru mengalami episode
ketidakseimbangan antara ketersediaan dan
kebutuhan oksigen miokard.
Tindakan :
Observasi :
- Identifikasi karakteristik nyeri dada
- Monitor aritmia
Terapeutik :
- Pertahankan tirah baring minimal 12
jam
- Berikan terapi relaksasi untuk
mengurangi ansietas dan stress
- Sediakan lingkungan yang kondusif
untuk beristirahat dan pemulihan
- Berikan dukungan emosional dan
spiritual
Edukasi
- Jelaskan tindakan yang dijalani pasien
- Ajarkan teknik menurunkan kecemasn
dan ketakutan
Kolaborasi
- Kolaborasipemberian anti platelet, jika
perlu.

13
 - Kolaborasi pemberian anti angina.
2. Intervensi Pendukung
a) Dukungan perawatan diri
Definisi :
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan
perawatan diri
Tindakan:
Observasi :
- Identifikasi kebisaan aktivitas
perawatan diri sesuai usia
- Monitor tingkat kemandirian
- Identifikasi kebutuhan alat bantu
kebersihan diri, berpakaian, berhias,
dan makan
Terapeutik :
- Sediakan lingkungan yang terapeutik
(mis. suasana hangat,rileks, privasi)
- Dampingi dalam melakukan perawatan
diri sampai mandiri
- Jadwalkan rutinitas diri
Edukasi :
- Anjurkan melakukan perawatan diri
secara konsisten sesuai kemampuan
b) Edukasi pengukuran nadi radialis
Definisi : mengajarkan cara pengukuran
nadi radialis
Tindakan:
Observasi :
- Identifikasi kesiapan dan kemampuan
menerima informasi

14
 Terapeutik :
- Sediakan materi dan media pendidikan
kesehatan
- Berikan kesempatan untuk bertanya
- Pastikan pasien merasa nyaman dan
rileks
Edukasi :
- Jelaskan prosedur pengukuran nadi
radialis
- Ajarkan menghitung denyutan selama 60
detik, atau hitung selama 30 detik dan
kalikan dengan 2.
2. Resiko perfusi 1. IntervensiUtama
serebral tidak a) Manajemen peningkatan tekanan
efektif intrakranial
Definisi :Mengidentifikasi dan mengelola
peningkatan tekanan dalam rongga kranial.
Tindakan :
Observasi :
- Identifikasi penyebab peningkatan TIK
- Monitor tanda atau gejala peningkatan
TIK
- Monitor status pernapasan
Terapeutik :
- Minimalkan stimulus dengan
menyediakan lingkungan yang tenang
- Berikan posisi semi fowler
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian sedasi dan anti
konvulsan, jika perlu

15
 - Kolaborasi pemberian diuretik
osmosis,jika perlu
b) Pemantauan tekanan intrakranial
Definisi :mengumpulkan dan menganalisis
data terkait regulasi tekanan di dalam ruang
intrakranial.
Tindakan :
Observasi :
- Identifikasi penyebab peningkatan TIK
- Monitor peningkatan TD
- Monitor penurunan frekuensi jantung
Terapeutik :
- Pertahankan posisi kepala dan leher netral
- atur inteval pemantauan sesuai kondisi
pasien
Edukasi :
- jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- informasikan hasil pemantauan,jika perlu
2. Intervensi Pendukung
a) Edukasi Diet
Definisi :mengajarkan jumlah, jenis dan
jadwal asupan makanan yang
diprogramkan..
Tindakan :
Observasi :
- Identifikasi kemampuan pasien dan
keluaraga menerima informasi
- Identifikasi tingkat pengetahuan saat
ini
- Identifikasi kebiasaan pola makan saat

16
 ini dan masa lalu
Terapeutik :
- Persiapan materi, media dan alat
peraga
- Sediakan rencana makan tertulis, jika
perlu
Edukasi :
- Jelaskan tujuan kepatuhan diet
terhadap kesehatan
- Informasikan makanan yang
diperbolehkan dan dilarang
- Anjurkan mengganti bahan makanan
sesuai dengan diet yang diprogramkan
- Anjurkan melakukan olahraga sesuai
toleransi
- Rekomendasikan resep makanan yang
sesuai dengan diet, jika perlu
Kolaborasi :
- Rujuk ke ahli gizi dan sertakan
keluarga, jika perlu
b) Pemberian obat
Definisi:
Mempersiapkan, memberi, dan
mengevaluasi keefektifan agen
farmakologis yang diprogramkan.
Tindakan:
Observasi :
- Identifikasi kemungkinan elergi,
interaksi, dan kontrakindikasi obat
- Periksa tanggal kedaluwarsa obat

17
 - Monitor efek samping,toksisitas, dan
interaksi obat
Terapeutik:
- Perhatikan prosedur pemberian obat
yang aman dan akurat
- Lakukan prinsip enam benar
(pasien,obat,dosis,rute,waktu,dokume
ntasi
- Hindari interupsi saat mempersiapkan,
memverifikasi, atau mengelola obat
Edukasi :
- Jelaskan jenis obat, alasan pemberian,
tindakan yang diharapkan, dan efek
samping sebelum pemberian
- Jelaskan faktor yang dapat
meningkatkan dan menuirunkan
efektifitas obat

3. Intoleransi aktifitas 1. IntervensiUtama

b.d kelemahan a) Manajemen energi
Definisi :mengidentifikasi dan mengelola
penggunaan energi untuk mengatasi atau
mencegah kelelahan dan mengoptimalkan
proses pemulihan.
Tindakan :
Observasi :
- Monitor kelelahan fisik, dan emosional
- Monitor pola dan jam tidur

18
 - Monitor lokasi dan ketidaknyamanan
selama melakukan aktifitas
Terapeutik :
- Sediakan lingkungan nyaman dan
rendah stimulus
- Lakukan latihan rentang gerak pasif atau
aktif
- Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika
tidak dapat berpindah atau berjalan.
Edukasi :
- Anjurkan tirah baring
- Anjurkan melakukan aktifitas secara
bertahap
- Ajarkan strategi koping untuk
mengurangi kelelahan
Kolaborasi :
- Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan.
b) Terapi Aktifitas
Definisi :menggunakan aktifitas fisik,
kognitif, sosial, dan spiritual tertentu untuk
memulihkan keterlibatan, frekkuensi, atau
durasi aktivitas individu atau kelompok.
Tindakan :
Observasi :
- Identifikasi defisit tingkat aktifitas
- Identifikasi kemampuan berpartisipasi
dalam aktifitas tertentu
- Identifikasi makna aktifitas rutin dan waktu
luang

19
 Terapeutik :
- Koordinasikan pemilihan aktifitas sesuai
usia
- Fasilitasi pasien dan keluarga dalam
menyesuaikan untuk mengakomodasi
aktifitas yang dipilih
- Libatkan keluaraga dalam aktifitas, jika
perlu
- Jadwalkan aktifitas dalam rutinitas sehari-
hari
Edukasi :
- Jelaskan metode aktifitas fisik sehari-
hari, jika perlu
- Ajarkan cara melakukan aktifitas yang
dipilih
- Anjurkan terlibat dalam aktifits
kelompok atau terapi
- Anjurkan keluarga untuk memberi
penguatan positif atau partisipasi dalam
aktifitas.
Kolaborasi :
- Kolaborasi dengan terapis okupasi
dalam merencanakan dan memonitor
program aktifitas
- Rujuk pada pusat atau program aktifitas
komunitas, jika perlu.
2. Intervensi Pendukung
a) Pemantauan tanda vital
Definisi:
Mengumpulkan dan menganalisa data

20
 hasil pengukuran fungsi vital
kardiovaskuler, pernafasan dan suhu
tubuh
Tindakan:
Observasi:
- Identifikasi penyebab perubahan tanda
vital
- Monitor nadi (frekuensi, kekuatan,
irama)
- Monitor tekanan darah
Terapeutik:
- Atur interval pemantauan sesuai kondisi
pasien
- Dokumentasi hasil pemantauan
Edukasi:
- Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
- Informasi hasil pemantauan, jika perlu
b) Dukungan pemeliharaan rumah
Definisi : memfasilitasi dalam
mempertahankan lingkungan rumah bersih,
aman, dan mendukung pertumbuhan
anggota keluarga
Tindakan :
Observasi :
- Identifikasi faktor yang berkontribusi
terhadap gangguan pemeliharaan rumah
Terapeutik :
- Dukung anggota keluarga dalam
menetapkan tujuan yang dapat dicapai

21
 terkait pemeliharaan rumah
- Koordinasi penggunaan sumber-sumber
di komunitas
Edukasi :
- Ajarkan strategi menciptakan
lingkungan rumah yang aman dan
bersih
- Anjurkan modifikasi penataan
perabotan rumah agar lebih mudah
dicapai.

22