LAPORAN PENDAHULUAN

“ Asuhan keperawatan pada Ny.J dengan penyakit

hipertensi “

Mata Kuliah :
PKK home care lll

Dosen Pembimbing :
Dr.A. Suswani makmur,SKM,S.Kep,Ns,M.Kes

DISUSUN OLEH :
EMI SRI WAHYUNI ( A17.09.011)

S1 KEPERAWATAN
STIKES PANRITA HUSADA BULUKUMBA
TAHUN PELAJARAN 2021
 KATA PENGANTAR
Bismillahirahmanirahim
Assalamu alaikum wr.wb.
Segala puji syukur kami panjatkan ke hadirat Allah Yang Maha Esa, yang atas rahmat
dan bimbingan-Nya kami dapat menyelesaikan penyusunan makalah ini.  
Laporan ini merupakan hasil tugas individu mahasiswa untuk memenuhi tugas praktek
Home Care III . Semoga laporan ini dapat bermanfaat dan senantiasa menjadi sahabat dalam
belajar untuk meraih prestasi yang gemilang. Kritik dan saran dari dosen pengampuh mata
kuliah dan juga teman-teman sangat saya harapkan untuk perbaikan dan penyempurnaan dalam
belajar pada masa mendatang.

Bulukumba, 17 Januari 2021

Penyusun

Emi Sri Wahyuni/A17.09.011

i
 DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR......................................................................................................................i
DAFTAR ISI...................................................................................................................................ii
BAB I...............................................................................................................................................1
PENDAHULUAN...........................................................................................................................1
BAB II.............................................................................................................................................2
TINJAUAN TEORI.........................................................................................................................2
A. Konsep Lansia...................................................................................................................2
B. Konsep Medis...................................................................................................................9
1. Defenisi Hipertensi........................................................................................................9
2. Etiologi Hipertensi......................................................................................................10
3. Patofisiologi Hipertensi...............................................................................................10
4. Manifestasi Klinis........................................................................................................12
5. Komplikasi..................................................................................................................13
6. Pemeriksaan Diagnostik..............................................................................................13
7. Penatalaksanaan Medik...............................................................................................13
C. Konsep Keperawatan......................................................................................................14

ii
 BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
2. Tujuan Khusus
C. Manfaat

1
 BAB II
TINJAUAN TEORI

A. Konsep Lansia

1. Defenisi Lansia
Lansia adalah seseorang yang telah mencapai usia 60 tahun ke atas. Menua
bukanlah suatu penyakit, tetapi merupakan proses yang berangsur-angsur
mengakibatkan perubahan kumulatif, merupakan proses menurunnya daya tahan
tubuh dalam menghadapi rangsangan dari dalam dan luar tubuh, seperti didalam
Undang-Undang No 13 tahun 1998 yang isinya menyatakan bahwa pelaksanaan
pembangunan nasional yang bertujuan mewujudkan masyarakat adil dan makmur
berdasarkan Pancasila dan UndangUndang Dasar 1945, telah menghasilkan kondisi
sosial masyarakat yang makin membaik dan usia harapan hidup makin meningkat,
sehingga jumlah lanjut usia makin bertambah. Banyak diantara lanjut usia yang masih
produktif dan mampu berperan aktif dalam kehidupan bermasyarakat, berbangsa dan
bernegara. Upaya peningkatan kesejahteraan sosial lanjut usia pada hakikatnya
merupakan pelestarian nilai-nilai keagamaan dan budaya bangsa.
Menua atau menjadi tua adalah suatu keadaaan yang terjadi di dalam kehidupan
manusia. Proses menua merupakan proses sepanjang hidup, tidak hanya dimulai dari
suatu waktu tertentu, tetapi dimulai sejak permulaan kehidupan. Menjadi tua
merupakan proses alamiah yang berarti seseorang telah melalui tiga tahap kehidupan,
yaitu anak, dewasa dan tua (Nugroho, 2006).
2. Batasan Lansia
a. WHO (1999) menjelaskan batasan lansia adalah sebagai berikut :
1) Usia lanjut (elderly) antara usia 60-74 tahun,
2) Usia tua (old) :75-90 tahun, dan
3) Usia sangat tua (very old) adalah usia > 90 tahun.
b. Depkes RI (2005) menjelaskan bahwa batasan lansia dibagi menjadi tiga katagori,
yaitu:
1) Usia lanjut presenilis yaitu antara usia 45-59 tahun,

2
 2) Usia lanjut yaitu usia 60 tahun ke atas,
3) Usia lanjut beresiko yaitu usia 70 tahun ke atas atau usia 60 tahun ke atas
dengan masalah kesehatan.
3. Ciri-ciri Lansia
Ciri-ciri lansia adalah sebagai berikut :
a. Lansia merupakan periode kemunduran.
Kemunduran pada lansia sebagian datang dari faktor fisik dan faktor
psikologis. Motivasi memiliki peran yang penting dalam kemunduran pada lansia.
Misalnya lansia yang memiliki motivasi yang rendah dalam melakukan kegiatan,
maka akan mempercepat proses kemunduran fisik, akan tetapi ada juga lansia
yang memiliki motivasi yang tinggi, maka kemunduran fisik pada lansia akan
lebih lama terjadi.
b. Lansia memiliki status kelompok minoritas.
Kondisi ini sebagai akibat dari sikap sosial yang tidak menyenangkan
terhadap lansia dan diperkuat oleh pendapat yang kurang baik, misalnya lansia
yang lebih senang mempertahankan pendapatnya maka sikap sosial di masyarakat
menjadi negatif, tetapi ada juga lansia yang mempunyai tenggang rasa kepada
orang lain sehingga sikap sosial masyarakat menjadi positif.
c. Menua membutuhkan perubahan peran.
Perubahan peran tersebut dilakukan karena lansia mulai mengalami
kemunduran dalam segala hal. Perubahan peran pada lansia sebaiknya dilakukan
atas dasar keinginan sendiri bukan atas dasar tekanan dari lingkungan. Misalnya
lansia menduduki jabatan sosial di masyarakat sebagai Ketua RW, sebaiknya
masyarakat tidak memberhentikan lansia sebagai ketua RW karena usianya.
d. Penyesuaian yang buruk pada lansia.
Perlakuan yang buruk terhadap lansia membuat mereka cenderung
mengembangkan konsep diri yang buruk sehingga dapat memperlihatkan bentuk
perilaku yang buruk. Akibat dari perlakuan yang buruk itu membuat penyesuaian
diri lansia menjadi buruk pula. Contoh : lansia yang tinggal bersama keluarga
sering tidak dilibatkan untuk pengambilan keputusan karena dianggap pola

3
 pikirnya kuno, kondisi inilah yang menyebabkan lansia menarik diri dari
lingkungan, cepat tersinggung dan bahkan memiliki harga diri yang rendah.
4. Perkembangan Lansia
Usia lanjut merupakan usia yang mendekati akhir siklus kehidupan manusia di
dunia. Tahap ini dimulai dari 60 tahun sampai akhir kehidupan. Lansia merupakan
istilah tahap akhir dari proses penuaan. Semua orang akan mengalami proses menjadi
tua (tahap penuaan). Masa tua merupakan masa hidup manusia yang terakhir, dimana
pada masa ini seseorang mengalami kemunduran fisik, mental dan sosial sedikit demi
sedikit sehingga tidak dapat melakukan tugasnya sehari-hari lagi (tahap penurunan).
Penuaan merupakan perubahan kumulatif pada makhluk hidup, termasuk tubuh,
jaringan dan sel, yang mengalami penurunan kapasitas fungsional. Pada manusia,
penuaan dihubungkan dengan perubahan degeneratif pada kulit, tulang, jantung,
pembuluh darah, paru-paru, saraf dan jaringan tubuh lainnya. Dengan kemampuan
regeneratif yang terbatas, mereka lebih rentan terhadap berbagai penyakit, sindroma
dan kesakitan dibandingkan dengan orang dewasa lain. Untuk menjelaskan penurunan
pada tahap ini, terdapat berbagai perbedaan teori, namun para ahli pada umumnya
sepakat bahwa proses ini lebih banyak ditemukan pada faktor genetik.
5. Permasalahan Lansia di Indonesia
Jumlah lansia di Indonesia tahun 2014 mencapai 18 juta jiwa dan diperkirakan
akan meningkat menjadi 41 juta jiwa di tahun 2035 serta lebih dari 80 juta jiwa di
tahun 2050. Tahun 2050, satu dari empat penduduk Indonesia adalah penduduk lansia
dan lebih mudah menemukan penduduk lansia dibandingkan bayi atau balita.
Sedangkan sebaran penduduk lansia pada tahun 2010, Lansia yang tinggal di
perkotaan sebesar 12.380.321 (9,58%) dan yang tinggal di perdesaan sebesar
15.612.232 (9,97%). Terdapat perbedaan yang cukup besar antara lansia yang tinggal
di perkotaan dan di perdesaan. Perkiraan tahun 2020 jumlah lansia tetap mengalami
kenaikan yaitu sebesar 28.822.879 (11,34%), dengan sebaran lansia yang tinggal di
perkotaan lebih besar yaitu sebanyak 15.714.952 (11,20%) dibandingkan dengan
yang tinggal di perdesaan yaitu sebesar 13.107.927 (11,51%). Kecenderungan
meningkatnya lansia yang tinggal di perkotaan ini dapat disebabkan bahwa tidak
banyak perbedaan antara rural dan urban.

4
 Kebijakan pemerintah terhadap kesejahteraan lansia menurut UU Kesejahteraan
Lanjut Usia (UU No 13/1998) pasa 1 ayat 1: Kesejahteraan adalah suatu tata
kehidupan dan penghidupan sosial baik material maupun spiritual yang diliputi oleh
rasa keselamatan, kesusilaan, dan ketenteraman lahir batin yang memungkinkan bagi
setiap warga negara untuk mengadakan pemenuhan kebutuhan jasmani, rohani, dan
sosial yang sebaik-baiknya bagi diri, keluarga, serta masyarakat dengan menjunjung
tinggi hak dan kewajiban asasi manusia sesuai dengan Pancasila. Pada ayat 2
disebutkan, Lanjut Usia adalah seseorang yang telah mencapai usia 60 (enam puluh)
tahun keatas. Dan mereka dibagi kepada dua kategori yaitu lanjut usia potential (ayat
3) dan lanjut usia tidak potensial (ayat 4). Lanjut Usia Potensial adalah lanjut usia
yang masih mampu melakukan pekerjaan dan/atau kegiatan yang dapat menghasilkan
barang dan/atau jasa. Sedangkan Lanjut Usia Tidak Potensial adalah lanjut usia yang
tidak berdaya mencari nafkah sehingga hidupnya bergantung pada bantuan orang lain.
Bagi Lanjut Usia Tidak potensial (ayat 7) pemerintah dan masyarakat mengupayakan
perlindungan sosial sebagai kemudahan pelayanan agar lansia dapat mewujudkan dan
menikmati taraf hidup yang wajar.
Selanjutnya pada ayat 9 disebutkan bahwa pemeliharaan taraf kesejahteraan sosial
adalah upaya perlindungan dan pelayanan yang bersifat terus-menerus agar lanjut usia
dapat mewujudkan dan menikmati taraf hidup yang wajar. Lanjut usia mengalami
masalah kesehatan. Masalah ini berawal dari kemunduran selsel tubuh, sehingga
fungsi dan daya tahan tubuh menurun serta faktor resiko terhadap penyakit pun
meningkat. Masalah kesehatan yang sering dialami lanjut usia adalah malnutrisi,
gangguan keseimbangan, kebingungan mendadak, dan lain-lain. Selain itu, beberapa
penyakit yang sering terjadi pada lanjut usia antara lain hipertensi, gangguan
pendengaran dan penglihatan, demensia, osteoporosis, dsb.
Data Susenas tahun 2012 menjelaskan bahwa angka kesakitan pada lansia tahun
2012 di perkotaan adalah 24,77% artinya dari setiap 100 orang lansia di daerah
perkotaan 24 orang mengalami sakit. Di pedesaan didapatkan 28,62% artinya setiap
100 orang lansia di pedesaan, 28 orang mengalami sakit.

5
 Pendapat lain menjelaskan bahwa lansia mengalami perubahan dalam
kehidupannya sehingga menimbulkan beberapa masalah. Permasalahan tersebut
diantaranya yaitu :
a. Masalah fisik
Masalahyang hadapi oleh lansia adalah fisik yang mulai melemah, sering
terjadi radang persendian ketika melakukan aktivitas yang cukup berat, indra
pengelihatan yang mulai kabur, indra pendengaran yang mulai berkurang serta
daya tahan tubuh yang menurun, sehingga seringsakit.
b. Masalah kognitif ( intelektual )
Masalah yang hadapi lansia terkait dengan perkembangan kognitif, adalah
melemahnya daya ingat terhadap sesuatu hal (pikun), dan sulit untuk
bersosialisasi dengan masyarakat di sekitar.
c. Masalah emosional
Masalah yang hadapi terkait dengan perkembangan emosional, adalah rasa
ingin berkumpul dengan keluarga sangat kuat, sehingga tingkat perhatian lansia
kepada keluarga menjadi sangat besar. Selain itu, lansia sering marah apabila ada
sesuatu yang kurang sesuai dengan kehendak pribadi dan sering stres akibat
masalah ekonomi yang kurang terpenuhi
d. Masalah spiritual
Masalah yang dihadapi terkait dengan perkembangan spiritual, adalah
kesulitan untuk menghafal kitab suci karena daya ingat yang mulai menurun,
merasa kurang tenang ketika mengetahui anggota keluarganya belum
mengerjakan ibadah, dan merasa gelisah ketika menemui permasalahan hidup
yang cukup serius.
6. Tujuan Pelayanan Kesehatan pada Lansia
Pelayanan pada umumnya selalu memberikan arah dalam memudahkan petugas
kesehatan dalam memberikan pelayanan sosial, kesehatan, perawatan dan
meningkatkan mutu pelayanan bagi lansia. Tujuan pelayanan kesehatan pada lansia
terdiri dari :
a. Mempertahankan derajat kesehatan para lansia pada taraf yang setinggi-tingginya,
sehingga terhindar dari penyakit atau gangguan.

6
 b. Memelihara kondisi kesehatan dengan aktifitas-aktifitas fisik dan mental
c. Mencari upaya semaksimal mungkin agar para lansia yang menderita suatu
penyakit atau gangguan, masih dapat mempertahankan kemandirian yang optimal.
d. Mendampingi dan memberikan bantuan moril dan perhatian pada lansia yang
berada dalam fase terminal sehingga lansia dapat mengadapi kematian dengan
tenang dan bermartabat.
Fungsi pelayanan dapat dilaksanakan pada pusat pelayanan sosial lansia,
pusat informasi pelayanan sosial lansia, dan pusat pengembangan pelayanan
sosial lansia dan pusat pemberdayaan lansia.
7. Pendekatan Perawatan Lansia
a. Pendekatan fisik
Perawatan pada lansia juga dapat dilakukan dengan pendekatan fisik
melalui perhatian terhadap kesehatan, kebutuhan, kejadian yang dialami klien
lansia semasa hidupnya, perubahan fisik pada organ tubuh, tingkat kesehatan yang
masih dapat dicapai dan dikembangkan, dan penyakit yang dapat dicegah atau
progresifitas penyakitnya. Pendekatan fisik secara umum bagi klien lanjut usia
dapat dibagi 2 bagian:
1) Klien lansia yang masih aktif dan memiliki keadaan fisik yang masih mampu
bergerak tanpa bantuan orang lain sehingga dalam kebutuhannya sehari-hari ia
masih mampu melakukannya sendiri.
2) Klien lansia yang pasif, keadaan fisiknya mengalami kelumpuhan atau sakit.
Perawat harus mengetahui dasar perawatan klien lansia ini, terutama yang
berkaitan dengan kebersihan perseorangan untuk mempertahankan kesehatan.
b. Pendekatan Psikologis
Perawat mempunyai peranan penting untuk mengadakan pendekatan
edukatif pada klien lansia. Perawat dapat berperan sebagai pendukung terhadap
segala sesuatu yang asing, penampung rahasia pribadi dan sahabat yang akrab.
Perawat hendaknya memiliki kesabaran dan ketelitian dalam memberi
kesempatan dan waktu yang cukup banyak untuk menerima berbagai bentuk
keluhan agar lansia merasa puas. Perawat harus selalu memegang prinsip triple S
yaitu sabar, simpatik dan service. Bila ingin mengubah tingkah laku dan

7
 pandangan mereka terhadap kesehatan, perawat bisa melakukannya secara
perlahan dan bertahap.
c. Pendekatan Sosial
Berdiskusi serta bertukar pikiran dan cerita merupakan salah satu upaya
perawat dalam melakukan pendekatan sosial. Memberi kesempatan untuk
berkumpul bersama dengan sesama klien lansia berarti menciptakan sosialisasi.
Pendekatan sosial ini merupakan pegangan bagi perawat bahwa lansia adalah
makhluk sosial yang membutuhkan orang lain. Dalam pelaksanaannya, perawat
dapat menciptakan hubungan sosial, baik antar lania maupun lansia dengan
perawat. Perawat memberi kesempatan seluas-luasnya kepada lansia untuk
mengadakan komunikasi dan melakukan rekreasi. Lansia perlu dimotivasi untuk
membaca surat kabar dan majalah.
8. Prinsip Etika pada Pelayanan Kesehatan Lansia
Beberapa prinsip etika yang harus dijalankan dalam pelayanan pada lansia adalah
(Kane et al, 1994, Reuben et al, 1996) :
a. Empati: istilah empati menyangkut pengertian “simpati atas dasar pengertian
yang dalam”artinya upaya pelayanan pada lansia harus memandang seorang
lansia yang sakit dengan pengertian, kasih sayang dan memahami rasa
penderitaan yang dialami oleh penderita tersebut. Tindakan empati harus
dilaksanakan dengan wajar, tidak berlebihan, sehingga tidak memberi kesan
over protective dan belas-kasihan. Oleh karena itu semua petugas geriatrik
harus memahami peroses fisiologis dan patologik dari penderita lansia.
b. Non maleficence dan beneficence. Pelayanan pada lansia selalu didasarkan
pada keharusan untuk mengerjakan yang baik dan harus menghindari tindakan
yang menambah penderitaan (harm). Sebagai contoh, upaya pemberian posisi
baring yang tepat untuk menghindari rasa nyeri, pemberian analgesik (kalau
perlu dengan derivat morfina) yang cukup, pengucapan kata-kata hiburan
merupakan contoh berbagai hal yang mungkin mudah dan praktis untuk
dikerjakan.
c. Otonomi yaitu suatu prinsip bahwa seorang individu mempunyai hak untuk
menentukan nasibnya, dan mengemukakan keinginannya sendiri. Tentu saja

8
 hak tersebut mempunyai batasan, akan tetapi di bidang geriatri hal tersebut
berdasar pada keadaan, apakah lansia dapat membuat keputusan secara
mandiri dan bebas. Dalam etika ketimuran, seringakali hal ini dibantu (atau
menjadi semakin rumit ?) oleh pendapat keluarga dekat. Jadi secara hakiki,
prinsip otonomi berupaya untuk melindungi penderita yang fungsional masih
kapabel (sedangkan non-maleficence dan beneficence lebih bersifat
melindungi penderita yang inkapabel). Dalam berbagai hal aspek etik ini
seolah-olah memakai prinsip paternalisme, dimana seseorang menjadi wakil
dari orang lain untuk membuat suatu keputusan (misalnya seorang ayah
membuat keputusan bagi anaknya yang belum dewasa).
d. Keadilan: yaitu prinsip pelayanan pada lansia harus memberikan perlakuan
yang sama bagi semua. Kewajiban untuk memperlakukan seorang penderita
secara wajar dan tidak mengadakan pembedaan atas dasar karakteristik yang
tidak relevan.
e. Kesungguhan hati: Suatu prinsip untuk selalu memenuhi semua janji yang
diberikan pada seorang lansia.

B. Konsep Medis

1. Defenisi Hipertensi
Hipertensi, kenaikan tekanan darah diastolik atau sistolik, ditemukan dalam 2
tipe: hipertensi esensial (primer), yang paling sering terjadi dan hipertensi sekunder
yang disebabkan oleh penyakit renal atau penyebab lain yang dapat di identifikasi.
Hipertensi malignan adalah bentuk hipertensi yang berat, fulminan, dan sering
dijumpai pada kedua hipertensi tersebut. Hipertensi merupakan penyebab utama
strok, penyakit gagal jantung dan gagal ginjal.
Hipertensi diderita oleh 15% hingga 20% orang dewasa di Amerika Serikat.
Risiko hipertensi semakin besar seiring peningkatan usia dan lebih tinggi pada
individu berpendidikan lebih rendah dan memiliki pendapatan yang lebih kecil. Kaum
pria memiliki insidensi hipertensi yang lebih tinggi pada usia muda dan awal usia
pertengahan. Sesudah usia tersebut, kaum wanita mempunyai insidensi yang lebih
tinggi.

9
 Hipertensi esensial biasanya dimulai secara berangsur-angsur tanpa keluhan dan
gejala sebagai penyakit benigna yang secara perlahan-lahan berlanjut menjadi
keadaan yang malignan. Jika tidak diobati, kasus-kasus yang ringan sekalipun dapat
menimbulkan komplikasi berat dan kematian. Penanganan hipertensi ini dikelola
dengan cermat, yang meliputi modifikasi gaya hidup serta pemakaian obat-obatan
akan memperbaiki prognosis. Apabila tidak ditangani, hipertensi memiliki angka
mortalitas yang tinggi. Kenaikan tekanan darah yang berat (krisis hipertensi) dapat
berakibat kematian.
Tekanan darah merupakan salah satu parameter hemodinamika yang sederhana
dan mudah dilakukan pengukurannya. Tekanan darah menggambarkan situasi
hemodinamika seseorang saat itu. Hemodinamika adalah suatu keadaan dimana
tekanan darah dan aliran darah dapat mempertahankan perfusi atau pertukaran zat di
jaringan tubuh.
Hipertensi merupakan keadaan tekanan darah sistolik dan diastolik lebih dari 120
mmHg dan tekanan diastolik lebih dari 80 mmHg. Hipertensi sering menyebabkan
perubahan pada pembuluh darah yang mengakibatkan semakin tingginya tekanan
darah. Pengobat

2. Etiologi Hipertensi
Factor resiko untuk hipertensi primer meliputi:
a. Riwayat keluarga
b. Usia yang bertambah lanjut
c. Sleep opnea

Penyebab hipertensi sekunder:

a. Koartasio aorta
b. Stenosis arteri renalis dan penyakit parenkim ginjal
c. Tumor otak kuadripelgia dan cedera kepala

3. Patofisiologi Hipertensi
Tekanan darah arteri merupakan produk total resistensi perifer dan curah jantung.
Curah jantung meningkat karena keadaan yang meningkatkan frekuensi jantung,

10
volume sekuncup atau keduanya. Resistensi perifer meningkat karena faktor-faktor
yang meningkat viskositas darah atau yang menurunkan ukuran lumen pembuluh
darah, khususnya pembuluh arteriol.
Beberapa teori membantu menjelaskan terjadinya hipertensi. Teori-teori tersebut
meliputi:
a. Perubahan pada bantalan dinding pembuluh darah arteriolar yang menyebabkan
peningkatan resistensi perifer
b. Peningkatan tonus pada sistem saraf simpatik yang abnormal dan berasal dari
dalam pusat sistem vasomotor, peningkatan tonus ini menyebabkan peningkatan
resistensi vaskuler perifer
c. Penambahan volume darah yang terjadi karena disfungsi renal atau hormonal
d. Peningkatan penebalan dinding arteriol akibat faktor genetik yang menyebabkan
peningkatan resistensi vaskuler perifer
e. Pelepasan renin yang abnormal sehingga terbentuk angiotensin II yang
menimbulkan konstriksi arteriol dan meningkatkan volume darah .

Hipertensi yang berlangsung lama akan meningkatkan beban kerja jantung karena
terjadi peningkatan resistensi terhadap ejeksi ventrikel kiri. Untuk meningkatkan
kekuatan kontraksinya, ventrikel kiri mengalami hipertropi sehingga kebutuhan
jantung akan oksigen dan beban kerja jantung meningkat. Dilatasi dan kegagalan
jantung dapat terjadi ketika keadaan hipertrofi tidak lagi mampu mempertahankan
curah jantung yang memadai. Karena hipertensi memicu proses aterosklerosis arteri
koronaria, maka jantung dapat mengalami gangguan lebih lanjut akibat penurunan
aliran darah kedalam miokardium sehingga timbul anginapektoris atau infark
miokard. Hipertensi juga menyebabkan kerusakan pembuluh darah yang semakin
mempercepat proses aterosklerosis serta kerusakan organ, seperti cedera retina, gagal
ginjal, stroke, dan anuerisma serta diseksi aorta.\
Patofisiologi hipertensi sekunder berhubungan dengan penyakit yang mendasari,
sebagai contoh
a. Penyebab hipertensi sekunder yang paling sering adalah penyakit ginjal kronis.
Serangan pada ginjal akibat glomerulonefritis kronis atau stenosis arteri renalis

11
 akan mengganggu ekskresi natrium, sistem reninangiotensi-aldosteron, atau
perfusi renal sehingga tekanan darah meningkat.
b. Pada sindrom cushing, peningkatan kadar kortisol akan menaikkan tekanan darah
melalaui peningkatan retensi natrium renal, kadar angiotensin II, dan respon
vaskuler terhadap norepinefrin.
c. Pada aldosteronisme primer, penambahan volume intravaskuler, perubahan
konsentrasi natrium dalam dinding pembuluh darah, atau kadar aldosteron, yang
terlampau tinggi menyebabkan vasokonstriksi dan peningkatan resistensi.
d. Feokromositoma merupakan tumor sel kromafin medulla adrenal yang
menyekresi epinefrin dan norepinefrin. Epinefrin meningkatkan kontraktilitas dan
frekuensi jantung sementara norepinefrin meningkat resistensi vaskuler perifer.

Pengaturan tekanan arteri meliputi kontrol sistem persarafan yang kompleks dan
hormonal yang saling berhubungan satu sama lain dalam memengaruhi curah jantung
dan tahanan vaskular perifer. Hal lain yang ikut dalam pengaturan tekanan darah
adalah refleks baroresepter.Curahjantung ditentukan oleh volume sekuncup dan
frekuensi jantung. Tahanan perifer ditentukan oleh diameter arteriol. Bila
diameternya menurun (vasokonstriksi), tahanan perifer meningkat, bila diameternya
meningkat (vasodilatasi),tahanan perifer akan menurun.
Pengaturan primer teakanan arteri dipengaruhi oleh baroreseptor pada sinus
karotikus dan arkus aorta yang akan menyampaikan impuls ke pusat saraf simpatisdi
medulla.Impuls tersebut akan menghambat stimulus ystem saraf simpatis. Bila
tekanan arteri meningkat, maka ujung- ujung baroreseptor akan teregang. Sehingga
bangkit dan menghambat pusat simpatis.

4. Manifestasi Klinis
Tanda dan gejala pada hipertensi dibedakan menjadi:
a. Tidak ada gejala
Tidak ada gejala yang spesifik yang dapat dihubungkan dengan peningkatan
tekanan darah, selain penentuan tekanan arteri oleh dokter yang memeriksa. Hal
ini berarti hipertensi arterial tidak akan pernah terdiagnosa jika tekanan arteri
tidak terukur.

12
 b. Gejala yang lazim
Sering dikatakan bahwa gejala terlazim yang menyertai hipertensi meliputi nyeri
kepala dan kelelahan. Dalam kenyataannya ini merupakan gejala terlazim yang
mengenai kebanyakan pasien mencari pertolongan medis.
Beberapa pasien yang menderita hipertensi yaitu:
1) Mengekuh sakit kepala, pusing
2) Lemas, kelelahan
3) Sesak nafas
4) Gelisah
5) Mual
6) Muntah
7) Epistaksis
8) Kesadaran menurun

5. Komplikasi
Komplikasi hipertensi meliputi:
a. Krisis hipertensi, penyakit arteri perifer, aneurisma aorta dissecting, PJK, sangina,
infark miokard, gagal jantung, aritmia dan kematian mendadak
b. Serangan iskemik aepintas ( transient ischemic attack, TIA), stroke, retinopati,
dan ensefalopati hipertensi
c. Gagal ginjal

6. Pemeriksaan Diagnostik
Hipertrofi ventrikel kiri dapat dikaji dengan elektrodiografi, protein dalam urine
dapat dideteksi dengan urinalisa. Dapat terjadi ketidakmampuan untuk mengosentrasi
urine dan peningkatan nitrogen urea darah. Pemeriksaan khusus seperti renogram,
pielogram intravena, arterigram renal, pemeriksaan fungsi ginjal terpisah, dan
penetuan kadar urine dapat juga dilakukan untuk mengidentifikasi klien dengan
penyakit renovaskular. Adanya faktor risiko lainnya juga harus dikaji dan dievaluasi.

7. Penatalaksanaan Medik
a. Terapi Farmakologis

13
 Obat-obat antihipertensi dapat dipakai sebagai obat tunggal atau dicampur dengan
obat lain. Obat-obat ini diklasifikasikan menjadi lima kategori:
a. Diuretik
b. Menekan simpatetik (simpatolitik)
c. Vasodilator arteriol yang bekerja lansung
d. Antagonis angiotensin (ACE inhibitor):
e. Penhambat saluran kalsium (blocker calcium antagonis).
Tujuan penatalaksanaan medis pada klien dengan hipertensi adalah mencengah
terjadinya morbiditas dan mortalitas penyerta dengan mencapai dan menpertahankan
tekanan darah di bawah 140/90 mmHg. Efektivitas setiap program ditentukan oleh
derajat hipertensi, komplikasi, biaya perawatan, dan kualitas hidup sehubungan
dengan terapi.

C. Konsep Keperawatan
1. Riwayat klien/data biografis
Nama : Ny. J
Alamat : Kajang
Telp :
Suku : Konjo
Agama : Islam
Status perkawinan : Kawin
Pendidikan : SD
Orang yang paling dekat dihubungi : Tn. S
Alamat/telpon : 082350113551

2. Riwayat Keluarga
a. Pasangan : hidup/mati,
kesehatan, :
umur, : 80 thn
pekerjaan, : Petani
alamat, : Kajang
sebab kematian, : --

14
 tahun meninggal.: --
b. Anak : 5 orang
hidup/mati,
nama, : tn. Z- tn. S- tn. Z – tn. S –ny. S
alamat, :
tahun meninggal, : --
penyebab kematian :--.
3. Riwayat Pekerjaan
Status pekerjaan saat ini ; Ibu rumah tangga dan bertani
Pekerjaan sebelumnya : klien mengatakan pernah jadi salah satu TKI
Sumber-sumber pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan :
Klien mengatakan sumber pendapatan dari hasil menjual apa yang di ambil di
kebunnya mencukupi kebutuhan sehari-harinya.

4. Riwayat Lingkungan Hidup

Tipe tempat tinggal : rumah tempat tinggal klien bersifat permanen
Jumlah kamar : Jumlah kamar yang ada di rumah klien terdapat 4 kamar
Jumlah orang yang tinggal : Jumlah orang yang tinggal sebanyak 3 orang
Kondisi Rumah :
kondisi rumah klien Nampak bersih karena dia dan cucunya suka membersihkan.
5. Riwayat Rekreasi
Hobby/minat : klien mengatakan suka berdandan
Keanggotaan organisasi : Klien mengatakan tidak menjadi anggota organisasi
Liburan/perjalanan : klien suka liburan ke tempat anaknya yang berada di Malaysia
Kegiatan di panti : --
6. Sumber/sistem pendukung yang digunakan
Dokter : Tn.H.s
Rumah sakit :
Klinik : klien mengatakan biasanya dia berkunjung ke klinik as-syifah
Pelayanan kesehatan di rumah : klien mengatakan sesekali dia mengunjungi rumah
Tn. H.s untuk memeriksa tekanan darah nya

15
 Perawatan sehari-hari :
Lain-lain :
7. Kebiasaan /Ritual
Agama : Islam
Istirahat/tidur ; klien mengatakan tidur pada malam hari susah tidur dan bangun lebih
awal
Kebiasaan ibadah : klien mengatakan setiap selesai sholat 5 waktu klien berdoa akan
keselamatan dunia dan akhirat dan juga kesehatan buat anak-anaknya yang sedang
berada di perantauan.
Kepercayaan : Klien mengatakan bahwa dia percaya dan yakin kepada Allah swt.
Ritual makan : klien mengatakan setiap mau melakukan sesuatu selalu di awali
dengan mengucapkan basmalah.

8. Status kesehatan saat ini

Status kesehatan selama 1 tahun dan 5 tahun terakhir :
Klien mengatakan kesehatan selama satu tahun terakhir ini tekanan darahnya
meningkat,kepalanya sering sakit,mata berkunang-kunang,susah tidur,lengannya
selalu sakit .
Keluhan kesehatan utama (PQRST)
a. Klien mengatakan nyeri dirasakan saat terlalu banyak melakukan aktivitas (P)
b. Nyeri terasa seperti mencengkram (Q)
c. Klien mengatakan nyeri di tengkuk (R)
d. Klien mengatakan skala nyeri 5 (S)
e. Nyeri yang dirasakan hilang timbul (T)
f. Wajah klien tampak meringissaat menahan nyeri.

Pengetahuan/pemahaman dan penatalaksanaan masalah kesehatan :

Klien tidak memahami tentang penyakitnya dan Klien juga tidak tahu cara
penanganannya.
Obat-obatan
Nama obat :

16
 Dosis obat :
Waktu dan cara penggunaan :
Dokter yang memberi :
Tanggal resep :
Masalah karena obat-obatan :
Alergi (agen dan reaksi fisik)
Obat-obatan :
Makanan : Klien mengatakan dia alergi terhadap makanan sefood seperti udang-
kepiting
Faktor-faktor lingkungan :

Nutrisi
Diet 24 jam terakhir (termasuk cairan) ; klien mengatakan tidak dien apapun
Diet khusus, pembatasan makanan atau pilihan :
Rilwayat peningkatan dan penurunan berat badan : klien mengatakan berat badannya
menurun .

9. Penyakit masa kanak-kanak : klien mengatakan dia pernah demam

Penyakit serius atau kronik : klien mengatakan tidak ada penyakit
Trauma : klien mengatakan tidak memiliki trauma
Perawatan di Rumah Sakit : klien mengatakan pernah di rawat di rumah sakit Karena
dia sedang sakit muntaber.
Tanggal : klien mengatakan lupa tanggal berapa
Tempat : klien mengatakan tempatnya itu berada di puskesmas lembangna
Kec.kajang

Operasi : klien mengatakan tidak pernah melakukan operasi

Jenis Operasi :
Tanggal : --
Tempat : --
Alasan :--

17
 Riwayat obstetric :--

10. Riwayat keluarga

Genogram (gambarkan silsilah dari keluarga klien)
Survei hal berikut : Hipertensi

11. Tinjauan sistem

Beri tanda cek ya atau tidak untuk setiap gejala.........................................

Umum Ya Tidak
Kelelahan √
Perubahan berat badan setahun yang lalu √
Perubahan nafsu makan √
Demam √
Keringat malam √
Kesulitan tidur √
Sering pilek, infeksi √
Penilaian diri terhadap status kesehatan :
Kemampuan untuk melakukan ADL :

Integumen Ya Tidak
Lesi/luka √
Pruritus √
Perubahan pigmentasi √
Perubahan tekstur
√
Sering memar √
Perubahan rambut √
Perubahan kuku √

18
 Pemajanan lama terhadap matahari √
Pola penyembuhan lesi, memar : klien mengatakan apabila terdapat memar di bagian
tubuhnya dia hanya mengolesi munyak gosok .

Hemopoetik Ya Tidak
Perdarahan/memar abnormal √
Pembengkakan kelenjar limfa √
Anemia √
Riwayat transfusi darah √

Kepala Ya Tidak
Sakit kepala √
Trauma berarti pada masa lalu √
Pusing √
Gatal kulit kepala √

Mata Ya Tidak
Perubahan penglihatan √
Kaca mata/lensa kontak √
Nyeri √
Air mata berlebihan √
Pruritus √
Bengkak sekitar mata √
Diplopia √
Kabur √
Fotofobia √
Riwayat infeksi √
Tanggal pemeriksaan terakhir : klien mengatakan dia tidak pernah memeriksa
matanya
Tanggal pemeriksaan glaukoma terakhir :
Dampak pada penampilan sehari-hari :
Kemampuan untuk melakukan ADL :

19
 Leher Ya Tidak
Kekakuan √
Nyeri/nyeri tekan √
Benjolan/massa √
Keterbatasan gerak √

Telinga Ya Tidak
Perubahan pendengaran √
Tinitus √
Vertigo √
Sensitivitas pendengaran √
Alat-alat protesa √
Riwayat infeksi √
Tanggal pemeriksaan terakhir : klien mengatakan tidak pernah periksa telinga
Kebiasaan perawatan telinga : mengkorek telingga sendiri dengan tustel yang biasa di
jual di pasar.

Hidung dan sinus Ya Tidak

Rhinore √
Epistaksis √
Obstruksi √
Mendengkur √
Nyeri pada sinus √
Alergi √
Riwayat infeksi √
Penilaian diri terhadap kemampuan olfaktori :

Mulut dan Tenggorokan Ya Tidak

Sakit tenggorokan √
Lesi/ulkus √
Serak √
Perubahan suara √
Kesulitan menelan √
Perdarahan gusi √

20
 Karies √
Kesulitan menelan √
Alat-alat protesa √
Riwayat infeksi √
Tanggal pemeriksaan gigi terakhir..............................................................
Pola menggosok gigi...................................................................................
Masalah dan kebiasaan membersihkan gigi palsu : Klien mengatakan dia rajin
membersihkan gigi palsunya setiap mandi .

Payudara Ya Tidak
Benjolan/massa √
Nyeri/nyeri tekan √
Bengkak √
Keluar cairan dari putting susu √
Pola pemeriksaan payudara sendiri
Tanggal dan hasil mammogram terakhir :

Pernafasan Ya Tidak
Batuk √
Sesak nafas √
Hemoptisis √
Sputum √
Bunyi nafas abnormal √
Asma/alergi pernafasan √
Tanggal dan pemerikasaan sinar x dada terakhir : klien mengatakan tidak pernah
periksa.

Perkemihan Ya Tidak
Disuria √
Frekuensi √
Menetes √
Ragu-ragu √
Dorongan √
Hematuria √

21
 Poliuria √
Oliguria √
Nokturia √
Inkontinensia √
Nyeri saat berkemih √
Batu √
Infeksi √

Kardiovaskuler Ya Tidak
Nyeri/ketidaknyamanan dada √
Palpitasi √
Sesak nafas √
Dispnea pada aktivitas √
Ortopnea √
Murmur √
Edema √
Varises √
Parastesia √
Perubahan warna kaki :

Gastrointestinal Ya Tidak
Disfagia √
Tak dapat mencerna √
Nyeri ulu hati √
Mual/muntah √
Hematemesis √
Perubahan nafsu makan √
Intoleran makanan √
Ulkus √
Nyeri √
Ikterik √
Benjolan/massa √
Perubahan kebiasaan defekasi √
Diare √
Konstipasi √
Melena √

22
 Hemoroid √
Perdarahan rectum √
Pola defekasi biasanya :

Genitoreproduksi Pria Ya Tidak

Lesi √
Nyeri testikuler √
Massa testikuler √
Masalah prostat √
Penyakit kelamin √
Perubahan hasrat seksual √
Impotensi √

Masalah aktifitas seksual :

Genitoreproduksi Wanita Ya Tidak

Lesi √
Perdarahan pasca senggama √
Sistokel/rektokkel/prolapsed √
Penyakit kelamin √
Infeksi √
Masalah aktifitas seksual :
Riwayat menstruasi : klien mengatakan lupa kapan awal menstruasi
Riwayat menopause : klien juga mengatakan lupa umur berapa dan kapan terakhir
menstruasi atau menupaus
Tanggal dan hasil pap smear.
Gr 5 .P 5 A 0

Muskuloskeletal Ya Tidak
Nyeri persendian √
Kekakuan √
Pembengkakan sendi √
Deformitas √
Spasme √
Kram √
Kelemahan otot √

23
 Masalah cara berjalan √
Nyeri punggung √
Protesa √
Pola kebiasaan latihan √
Dampak pada penampilan sehari-hari :

Sistem Saraf Pusat Ya Tidak

Sakit kepala √
Kejang √
Paresis √
Paralisis √
Masalah kordinasi √
Tremor/spasme √
Parestesia √
Cedera kepala √
Masalah.......................................................................................................
.....................................................................................................................

Sistem Reproduksi Ya Tidak

Intoleran panas √
Intoleran dingin √
Goiter √
Pigmentasi kulit/tekstur √
Perubahan rambut √
Polifagia √
Polidipsi √
Poliuria √

Psikososial Ya Tidak
Cemas √
Depresi √
Insomnia √
Menangis √
Gugup √
Takut √
Masalah dalam mengambil keputusan √

24
 Kesulitan berkonsentrasi √

Pernyataan perasaan umum mengenai kepuasan/frustasi mekanisme koping yang

biasa............................................................................................................
Stress saat ini :
Masalah tentang kematian :
PENGKAJIAN GERIATRIC DEPRESSION SCALE (GDS) untuk mengkaji
depresi pada lansia sebagai berikut :

PERTANYAAN JAWABAN SKOR

YA/
TIDAK

Apakah pada dasarnya anda puas dengan Ya 0

kehidupan anda?

Apakah anda telah meninggalkan banyak Ya 1

kegiatan atau minat atau kesenangan anda?

Apakah anda merasa bahwa hidup ini Tidak 0

kosong belaka?

Apakah anda merasa sering bosan? Tidak 0

Apakah anda mempunyai semangat yang Ya 0

baik setiap saat?

Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan Tidak 0

terjadi pada anda?

Apakah anda merasa bahagia di sebagian Ya 0

besar hidup anda?

25
 Apakah anda merasa sering tidak berdaya? Tidak 0

Apakah anda lebih senang tinggal di rumah Ya 1

daripada pergi keluar dan mengerjakan
sesuatu yang baru?

Apakah anda merasa mempunyai banyak Tidak 0

masalah dengan daya ingat anda
dibandingkan kebanyakan orang?

Apakah anda pikir bahwa hidup anda Ya 0

sekarang ini menyenangkan?

Apakah anda merasa berharga? Ya 1

Apakah anda merasa penuh semangat? Ya 0

Apakah anda merasa bahwa keadaan anda Tidak 0

tidak ada harapan?

Apakah anda pikir orang lain lebih baik Tidak 0

keadaanya daripada anda?

Jumlah 3

Penilaian:
Nilai 1 jika menjawab sesuai kunci berikut :
a. Tidak i. Ya
b. Ya j. Ya

26
 c. Ya k. Tidak
d. Ya l. Ya
e. Tidak m. Tidak
f. Ya n. Ya
g. Tidak o. Ya
h. Ya
Skor :3

PENGKAJIAN STATUS FUNGSIONAL

KATZ Indeks
Klien termasuk dalam kategori A dimana di kategori A itu Kemandirian dalam hal
makan, kontinen ( BAK/BAB ), berpindah, kekamar kecil, mandi dan berpakaian.
semuanya masih bisa dilakukan secara mandiri tanpa pengawasan ,pengarahan atau
bantuan dari orang lain diantaranya yaitu makan, kontinensia (BAK,BAB),
menggunakan pakaian, pergi ke toilet, berpindah dan mandi, pasien tidak
menggunakan alat bantu berjalan.

MMSE (Mini Mental Status Exam)

No Aspek Nil N Kriteria

Kognit ai i
if M l
ak a
si i
ma K
l l
i
e
n
1 Orient 5 5 Menyebutkan dengan benar
asi

a. Tahun : 2021

27
 b. Musim : Hujan
c. Tanggal: 13
d. Hari : Rabu
e. Bulan : Januari
Orient 5 5 Diamana kita sekarang?
asi

a. Negara :Indonesia
b. Provinsi: sulawesi selatan
c. Kota : Bulukumba
d. Di : rumah (kajang)
2 Registr 3 3 Sebutkan nama tiga obyek (oleh
asi pemeriksa) 1 detik dan mengatakan
asing-masing obyek.

a. Jeruk uang warna.

*Klien mampu menyebutkan kembali
obyek yang di perintahkan
3 Perhati 3 3 Minta klien untuk memulai dari angka
an dan 100 kemudian dikurangi 7 sampai 5
kalkula kali / tingkat:
si (93, 86, 79, 72, 65)
*Klien tidak dapat menghitung
pertanyaan semuanya.
4 Mengi 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga
ngat obyek pada no 2 (registrasi) tadi. Bila
benar, 1 point masing-masing obyek.
*Klien mampu mengulang obyek yang
disebutkan
5. Bahasa 5 3 Tunjukkan pada klien suatu benda dan
tanyakan nama pada klien

28
 a. Missal jam tangan
b. Missal pensil
Minta klien untuk mengulangi kata
berikut: “tidakada, jika, dan, atau,
tetapi”. Bila benar nilai satu poin

a. Pertanyaan benar 2 buah: tak

ada, tetapi
Minta klien untuk menuruti perintah
berikut terdiri dari 3 langkah.
“ ambil kertas ditangan anda, lipat dua
dan taruh dilantai”

a. Ambil kertas ditangan anda

b. Lipat dua
c. Taruh dilantai
*Klien bisa menyebutkan benda yang
ditunjuk pemeriksa. Selain itu, klien
bisa mengambil kertas, melipat jadi
dua, dan menaruh di bawah sesuai
perintah. klien dapat menulis satu
kalimat

29
Total Nilai : 22

MORSE FALL SCALE ( MFS) SKALA JATUH DARI MORSE

Nama lansia : Ny. J
Umur : 75 tahun
Tanggal : 13 januari 2021
N PENGKAJIAN SKALA NI K
o LA E
I T
1 Riwayat jatuh : Y 2 0
Apakah lansia pernah jatuh a 5
Ti 0
dalam tiga bulan terakhir ?
da
k
2 Diagnosa sekunder : Y 1 15
Apakah lansia memiliki a 5
Ti 0
lebih dari satu penyakit ?
da
k

30
3 Alat bantu jalan ; 0 0
- Bed rest/ dibantu
perawat
1 0
- Kruk/tongkat/walker 5
- Berpegangan pada 3 0
benda-benda di 0
sekitar
4 Terapi intravena : Y 2 0
Apakah saat ini langsia a 0
Ti 0
terpasang infus
da
k
5 Gaya berjalan / cara 0 0
berpindah :
- Normal / bed
reist/immobile
( tidak dapat
bergerak sendiri
- Lemah ( tidak 1 0
bertenaga) 0
- Gangguan /tidak 2 0
normal 0
( pincang/diseret )
6 Status mental 0 0
- Lansia menyadari
kondiri dirinya
- Lansia mengalami 1 15
keterbatasan daya 5
ingat

Total nilai : 30
Keterangan
Tingkatan risiko Nilai Tindakan

31
 MFS
Tidak berisiko 0-24 Perawatan dasar
Risiko rendah 25- Pelaksanaan intervensi Pencegahan
50 jatuh standar
Risiko tinggi >- Pelaksanaan intervensi pencegahan
51 jatuh risiko tinggi

NAMA : Ny. J
Jenis kelamin : P
DATA FOKUS

1. TD 150/90 mmHg
2. RR : 26 x/mnt
3. NADI : 110 x/mnt
4. Klien mengatakan sering pusing
5. Klien mengatakan sering merasa lemas
6. Klien mengatakan sering sakit kepala dan tegang pada tengkuk
7. Klien mengatakan sering merasa cemas
8. Klien mengatakan susah tidur pada saat malam hari

32
 KLASIFIKASI DATA
NAMA : N.y J

DO DS

1. TD 150/90 mmHg 1. Klien mengatakan sering pusing

2. RR : 26 x/mnt 2. Klien mengatakan sering
3. NADI : 110 x/mnt merasa lemas
3. Klien mengatakan sering sakit
kepala dan tegang pada tengkuk
4. Klien mengatakan sering
merasa cemas
5. Klien mengatakan susah tidur
pada saat malam hari

ANALISA DATA

No Data Penyebab Masalah

. Keperawatan
DS : -

1. 1. Klien peningkatan - Nyeri akut

mengatakan tekanan
sering pusing darah
2. Klien
mengatakan - perubahan
sering sakit irama
kepala dan jantung
-Risiko
tegang pada
Penurunan

33
 tengkuk Curah Jantung
DO : b.d Perubahan
3. TD 150/90 irama jantung
mmHg

4. RR : 26 x/mnt

- Risiko Perfusi
Serebral Tidak
Efektif b.d
Hipertensi

2. DS : - stress dan
1. Klien kecemasan Intoleransi
mengatakan Aktivitas b.d
sering merasa Kelemahan
lemas
2. Klien
mengatakan
sering merasa
cemas
3. Klien
mengatakan
susah tidur pada
malam hari

34
 DO :

4. NADI : 110
x/mnt

DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan
.
1. Nyeri akut
1. Defenisi:
Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan
kerusakan jaringan aktual atau fungsional,dengan onset mendadak
atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang
berlangsung kurang dari tiga bulan.
2. Penyebab
a. Agen pencedera fisiologis (misalnya inflamasi, iskemia,
neoplasma)
b. Agen pencedera kimiawi (misalnya terbakar, bahan kimia iritan)
c. Agen pencedera fisik (mis, abses, amputasi, terbakar,terpotong,
mengangkat berat,prosedur operasi, trauma, latihan fisik
berlebihan)
3. Gejala dan tanda mayor
Subjektif
Mengeluh nyeri
Objektif
a. Tampak meringis
b. Bersikap protektif (mis.waspada, posisi menghindari nyeri)
c. Gelisah
d. Frekuiensi nadi meningkat
e. Sulit tidur
d. Gejala dan tanda minor
35
 Subjektif
(tidak tersedia)
Objektif
a. Tekanan darah meningkat
b. Pola nafas berubah
c. Nafsu makan berubah
d. Proses berfikir terganggu
e. Menarik diri
f. Berfokus pada diri sendiri
g. Diaforesis
e. Kondisi klinis terkait
a. Kondisi pembedahan
b. Cedera troumatis
c. Infeksi
d. Sindrom koroner akut
e. Gloukoma

2.

Risiko Penurunan Curah Jantung b.d Perubahan irama jantung

a. Definisi :
Berisiko mengalami pemompaan jantung yang tidak adekuat untuk
memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh

b. Faktor Risiko
a. Perubahan afterload
b. Perubahan frekuensi jantung

36
 c. Perubahan irama jantung
d. Perubahan kontraktilitas
e. Perubahan preload

c. Kondisi Klinis Terkait

a. Gagal jantung kongestif
b. Sindrom koroner akut
c. Gangguan katup jantung (stenosis/regurgitasi aorta, pulmonalis,
trikuspidalis, atau mitralis)
d. Atrial/ventricular septal defect
e. Aritma
3.

Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif b.d Hipertensi

a. Definisi : Berisiko mengalami penurunan sirkulasi darah ke

otak.
b. Faktor Risiko :
a. Koagulasi (mis, anemia sel sabit)
b. Dilatasi kardiomiopati
c. Koagulasi intravascular diseminata
d. Embolisme
e. Hiperkolesteronemia
f. Hipertensi
g. Infark miokard akut
h. Sindrom sick sinus
i. Penyalahgunaan zat
j. Terapi tombolitik
k. Efek samping tindakan (mis, tindakan operasi bypass)

37
 Kondisi Klinis Terkait

a. Stroke
b. Infark miokard akut
c. Diseksi arteri
d. Embolisme
e. Hipertensi
4.

Intoleransi Aktivitas b.d Kelemahan

a. Definisi : Ketidakcukupan energi melakukan aktifitas sehari-

hari
b. Penyebab :
a. Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
b. Tirah baring
c. Kelemahan
d. Imobilitasi
e. Gaya hidup menoton

c. Gejala dan tanda mayor

Subjektif

a. Mengeluh lelah

Objektif

a. Frekuensi jantung meningkat >20% dari kondisi istirahat

38
 d. Gejala dan tanda minor

Subjektif

a. Dispnea saat/setelah aktivitas

b. Merasa tidak nyaman setelah beraktivitas
c. Merasa lemah

Objektif

a. Tekanan darah berubah >20% dari kondisi istirahat

b. Gambaran EKG menunjukkan aritma saat/setelah aktivitas
c. Gambaran EKG menunjukkan iskemia
d. Sianosis

Kondisi Klinis Terkait

a. Anemia
b. Gagal jantung kongestif
c. Penyakit jantung koroner
d. Penyakit katup jantung
e. Aritmia

PERENCANAAN TUJUAN LUARAN

No Tangga Rencana Tujuan TTD

. l

39
1. 15 Klien akan memperlihatkan tingkat
januari keletihan yang menurun setelah
2021 dilakukan perawatan 2x24 jam, dengan
kriteria hasil:
- Sakit kepala 4
- Gelisah 4
- Frekuensi napas 3
2. 15 Klien akan menunjukkan perfusi
januari serebral yang meningkat setelah
2021 dilakukan perawatan 2x24 jam dengan
kriteria hasil:
- Sakit kepala
3
- Gelisah
3
- Kecemasan
4
3. 15 Klien akan menunjukkan toleransi
januari aktifitas yang meningkat setelah
2021 dilakukan perawatan 2x24 jam, dengan
kriteria hasil :
- Keluhan lelah
3
- Perasaan Lemah
4
- Tekanan darah
4

PERENCANAAN INTERVENSI (TINDAKAN)

No Diagnosa Intervensi

40
.
1. Nyeri akut

1. Manajemen nyeri

Observasi:
a. Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri.
b. Identifikasi skala nyeri
c. Identifikasi faktor yang memperberat
rasa nyeri
d. Identifikasi pengetahuan tentang
nyeri
e. Identifikasi nyeri non-verbal

Terapeutik

a. Berikan terapi komplementer untuk

mengurangi rasa nyeri (misalnya
terapi pemijatan)
b. Control lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
c. Vasilitasi istrahat dan tidur

Edukasi:
Ajarkan terapi koplementer untuk
mengurangi rasa nyeri (misalnya pijat).

2. Pengaturan posisi

Observasi
Monitor status ogsigenasi sebelum dan

41
2 Resiko sesudah mengubah posisi
penurunan Terapeutik
curah a. Tempatkan pada posisi terapeutik
jantung b. Tempatkan pada matras atau tempat
tidur trapeuti yang tepat
c. Atur posisi tidur yang disukai
d. Motivasi terlibar dalam perubahan
posisi sesaui kebutuhan
e. Tinggikan bagian tubuh yang sakit
dengan tepat
f. Motivasi melakukan ROM aktif atau
pasif
g. Ubah posisi setiap 2 jam
h. Hindari menempatkan pada posisi
yang dapat meningkatkan nyeri

Edukasi

a. Informasikan saat akan melakukan

ubah posisi secara sesaui
b. Ajarkan cara menggunakan postur
yang baik dan mekanika tubuh yang
baik selama melakukan aktifitas

1. Intervensi Utama

a) Perawatan Jantung
Definisi : mengidentifikasi, merawat dan
membatasi komplikasi akibat
ketidakseimbangan antara suplai dan

42
 konsumsi oksigen miokard.
Tindakan :
Observasi :
- Identifikasi tanda atau gejala primer
penurunan curah jantung
- Identifikasi tanda atau gejala
sekunder penurunan curah jantung
- Monitor tekanan darah

Terapeutik :
- Posisikan pasien semi fowler atau
fowler dengan kaki kebawah atau
posisi nyaman
- Fasilitasi pasien dan keluarga untuk
modifikasi gaya hidup sehat
- Berikan terapi relaksasi untuk
mengurangi stress,jika perlu.
Edukasi :

- Anjurkan beraktifitas fisik sesuai

toleransi
- Anjurkan beraktifitas fisik secara
bertahap
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian anti aritmia,
jika perlu

b) Perawatan jantung akut

Definisi : mengidentifikasi dan
mengelola pasien yang baru mengalami
episode ketidakseimbangan antara
43
 ketersediaan dan kebutuhan oksigen
miokard.
Tindakan :
Observasi :
- Identifikasi karakteristik nyeri dada
- Monitor aritmia
Terapeutik :
- Pertahankan tirah baring minimal 12
jam
- Berikan terapi relaksasi untuk
mengurangi ansietas dan stress
- Sediakan lingkungan yang kondusif
untuk beristirahat dan pemulihan
- Berikan dukungan emosional dan
spiritual
Edukasi
- Jelaskan tindakan yang dijalani
pasien
- Ajarkan teknik menurunkan
kecemasn dan ketakutan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian anti platelet,
jika perlu.
- Kolaborasi pemberian anti angina.
1. Intervensi Pendukung
a) Edukasi pengukuran nadi radialis
Definisi : mengajarkan cara pengukuran
nadi radialis
Tindakan:
Observasi :
- Identifikasi kesiapan dan kemampuan

44
 menerima informasi
Terapeutik :
- Sediakan materi dan media pendidikan
kesehatan
- Berikan kesempatan untuk bertanya
- Pastikan pasien merasa nyaman dan
rileks
Edukasi :
- Jelaskan prosedur pengukuran nadi
radialis
- Ajarkan menghitung denyutan selama
60 detik, atau hitung selama 30 detik
dan kalikan dengan 2.
3. Resiko
perfusi 1. Intervensi Utama
serebral a) Manajemen peningkatan tekanan
tidak efektif intrakranial
Definisi : Mengidentifikasi dan
mengelola peningkatan tekanan dalam
rongga kranial.
Tindakan :
Observasi :
- Identifikasi penyebab peningkatan
TIK
- Monitor tanda atau gejala
peningkatan TIK
- Monitor status pernapasan
Terapeutik :
- Minimalkan stimulus dengan
menyediakan lingkungan yang

45
 tenang
- Berikan posisi semi fowler
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian sedasi dan anti
konvulsan, jika perlu
- Kolaborasi pemberian diuretik
osmosis,jika perlu
b) Pemantauan tekanan intrakranial
Definisi : mengumpulkan dan
menganalisis data terkait regulasi
tekanan di dalam ruang intrakranial.
Tindakan :
Observasi :
- Identifikasi penyebab peningkatan
TIK
- Monitor peningkatan TD
- Monitor penurunan frekuensi jantung
Terapeutik :
- Pertahankan posisi kepala dan leher
netral
- atur inteval pemantauan sesuai kondisi
pasien
Edukasi :
- jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
- informasikan hasil pemantauan,jika
perlu
2. Intervensi Pendukung
a) Edukasi Diet

46
Definisi :mengajarkan jumlah, jenis
dan jadwal asupan makanan yang
diprogramkan..
Tindakan :
Observasi :
- Identifikasi kemampuan pasien dan
keluaraga menerima informasi
- Identifikasi tingkat pengetahuan
saat ini
- Identifikasi kebiasaan pola makan
saat ini dan masa lalu
Terapeutik :
- Persiapan materi, media dan alat
peraga
- Sediakan rencana makan tertulis,
jika perlu
Edukasi :
- Jelaskan tujuan kepatuhan diet
terhadap kesehatan
- Informasikan makanan yang
diperbolehkan dan dilarang
- Anjurkan mengganti bahan
makanan sesuai dengan diet yang
diprogramkan
- Anjurkan melakukan olahraga
sesuai toleransi
- Rekomendasikan resep makanan
yang sesuai dengan diet, jika perlu
Kolaborasi :

47
 - Rujuk ke ahli gizi dan sertakan
keluarga, jika perlu
4. Intoleransi
aktifitas b.d 1. Intervensi Utama
a) Manajemen energi
Definisi : mengidentifikasi dan
mengelola penggunaan energi untuk
mengatasi atau mencegah kelelahan dan
mengoptimalkan proses pemulihan.
Tindakan :
Observasi :
- Monitor kelelahan fisik, dan
emosional
- Monitor pola dan jam tidur
- Monitor lokasi dan ketidaknyamanan
selama melakukan aktifitas
Terapeutik :
- Sediakan lingkungan nyaman dan
rendah stimulus
- Lakukan latihan rentang gerak pasif
atau aktif
- Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur,
jika tidak dapat berpindah atau
berjalan.
Edukasi :

- Anjurkan tirah baring

- Anjurkan melakukan aktifitas secara
bertahap

48
 - Ajarkan strategi koping untuk
mengurangi kelelahan
Kolaborasi :

- Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara

meningkatkan asupan makanan.
b) Terapi Aktifitas
Definisi : menggunakan aktifitas fisik,
kognitif, sosial, dan spiritual tertentu
untuk memulihkan keterlibatan,
frekkuensi, atau durasi aktivitas individu
atau kelompok.
Tindakan :
Observasi :
- Identifikasi defisit tingkat aktifitas
- Identifikasi kemampuan berpartisipasi
dalam aktifitas tertentu
- Identifikasi makna aktifitas rutin dan
waktu luang
Terapeutik :
- Koordinasikan pemilihan aktifitas sesuai
usia
- Fasilitasi pasien dan keluarga dalam
menyesuaikan untuk mengakomodasi
aktifitas yang dipilih
- Libatkan keluaraga dalam aktifitas, jika
perlu
- Jadwalkan aktifitas dalam rutinitas
sehari-hari

49
 Edukasi :

- Jelaskan metode aktifitas fisik

sehari-hari, jika perlu
- Ajarkan cara melakukan aktifitas
yang dipilih
- Anjurkan terlibat dalam aktifits
kelompok atau terapi
- Anjurkan keluarga untuk memberi
penguatan positif atau partisipasi
dalam aktifitas.
Kolaborasi :
- Kolaborasi dengan terapis okupasi
dalam merencanakan dan memonitor
program aktifitas
- Rujuk pada pusat atau program
aktifitas komunitas, jika perlu.
2. Intervensi Pendukung
c) Dukungan pemeliharaan rumah
Definisi : memfasilitasi dalam
mempertahankan lingkungan rumah
bersih, aman, dan mendukung
pertumbuhan anggota keluarga
Tindakan :
Observasi :
- Identifikasi faktor yang berkontribusi
terhadap gangguan pemeliharaan
rumah
Terapeutik :
- Dukung anggota keluarga dalam
menetapkan tujuan yang dapat

50
 dicapai terkait pemeliharaan rumah
- Koordinasi penggunaan sumber-
sumber di komunitas
Edukasi :

- Ajarkan strategi menciptakan

lingkungan rumah yang aman dan
bersih
- Anjurkan modifikasi penataan
perabotan rumah agar lebih mudah
dicapai.

51