Rencana Keperawatan Tanggal

Tgl / Diagnose Keperawatan /

No Tujuan data Kriteria
Jam Masalah Kolaborasi Intervensi
Hasil
Nyeri akut berhubungan NOC: NIC:
dengan  Pain level, Manajemen Nyeri:
 Agen injuri (biologi,  Pain control  Lakukan pengkajian nyeri secara
kimia, fisik, psikologis)  Confert level komprehensif termasuk lokasi,
 Kerusakan jaringan karakteristik, durasi, frekuensi,
Setelah dilakukan kualitas dan fktor presipitasi
DS: tindakan keperawatan  Observasi reaksi nonverbal dari
 Laporan secara verbal selama pasien tidak ketidaknyamanan
mengalami nyeri,  Bantu pasien dan keluarga untuk
DO: dengan kriteria hasil: mencri dan menemukan du kungan
 Posisi untuk menahan  Mampu mengontrol  Control lingkungan yang dapat
nyeri nyeri (tahu mempengaruhi nyeri seperti suhu
 Tingkah laku berhati- penyebab nyeri, ruangan, pencahayaan dan
hati mampu kebisingan
 Gangguan tidru (mata menggunakan  Kurangi factor presipitasi nyeri
sayu, tampak capek, teknik  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
sulit atau gerakan nonfarmakologi menentukan intervensi
kacau, menyeringai) untuk mengurangi  Ajarkan tentang teknik non
 Terfokus pada diri nyeri, mencari farmakologi nafas data, relaksasi,
sendiri bantuan) distraksi, kompres hangat/ dingin
 Focus menyempit  Melaporkan bahwa Pemberian Analgetik:
(penurunan persepsi nyeri berkurang  Kolaborasi pemberian obat
waktu, kerusakan dengan analgetik:
proses berfikir, menggunakan  …………………………
penurunan interaksi manajemen nyeri  Berikan analgetik utnuk
dengan orang dan  Mampu mencegah mengurangi nyeri
lingkungan) nyeri (skala,  Tingkatkan istirahat
 Tingkah laku distraksi, intensitas, frekuensi  Berikan informasi tentang nyeri
contoh: jalan-jalan, dan tanda nyeri) seperti penyebab nyeri, berapa
menemui orang lain dan  Menyatakan rasa lama nyeri akan berkurang dan
atau ak tivitas, aktivitas nyaman setelah antisipasi ketidaknyamanan dari p
berulang-ulang nyeri berkurang rosedur
 Respon autonom  Tanda vital dalam  Monitor vlital sign sebelum dan
(seperti diaphoresis, rentang normal sesudah pemberian analgesic
perubahan tekanan  Tidak mengalami pertama kali
darah, perubahan nafas, gangguan tidur
nadi dan dilatasi pupul)
 Perubahan autonomic Nama dan tanda tangan perawat
dalam tonus otot
(mungiin dalam rentang
dari lemah ke kaku)
 Tingkah laku ekspresif
(contoh: gelisah,
merintih, menangis,
waspada, iritabel, nafas (…………………………………..)
panjang berkeluh
kesah)
 Perubahan dalam nafsu
 makan dan minum
Rencana Keperawatan Tanggal
Tgl / Diagnose Keperawatan /
No Tujuan data Kriteria
Jam Masalah Kolaborasi Intervensi
Hasil
Deficit Volume Cairan NOC: NIC:
berhubungan dengan:  Fluid balance Fluid Manajemen:
 Kehilangan cairan yang  Hydration  Anjurkan keluarga untuk
berlebih (diare, muntah)  Nutritional status membuath popok/pembalut jika
 Kehilangan volume food and fluid diperlukan
cairan secara aktif intake  Pertahankan catatan in take dan
 Kegagalan mekanisme output yang akurat
pengaturan Setelah dilakukan  Monitor status hidrasi (
tindakan keperawatan kelembaban membrane mukosa,
DS: pasien mengatakan: selama………………. nadi adekuat, tekanan darah
 Haus Deficit volume cairan ortostatik I, jika diperlukan
 Lemas teratasi dengan kriteria  Monitor vital sign
 ………………………. hasil:  Monitor masukanmakan cairan dan
 Mempertahankan hitung intake kalori harian
DO: urin output sesuai  Kolaborasi pemberian cairan
 Penurunan turgor dengan usia dan intravena
kulit/lidah BB, BJ urin normal,  Monitor status nutrisi
 Membran mukosa/kulit  Tekanan darah,  Dorong masukan oral
kering nadi, suhu tubuh  Dorong keluarga untuk membantu
 Peningkatan denyut dalam batas normal psien makan dan minum
nadi, penurunan  Tidak ada tanda-  Kolaborasikan ke dokter jika
tekanan darah, tanda dehidrasi, muncul tanda cairan berlebih atau
penurunan elastesitas turgor kondisi membusuk
volume/tekanan nadi kulit baik, Hyvopolemia management:
 Pengisian vena membrane mukosa  Monitor hasil lab yang sesuai
menurun lembab, tidak ada dengan retensi cairan (BUN, Het,
 Perubahan status mental rasa haus yang osmolalitas urin, albumin, total
 Konsentrasi urin berlebihan protein)
meningkat  Orientasi tehadap  Monitor vital sign setiap 15 menit
 Temperature tubuh waktu dan tempat – 1 jam
meningkat baik  Monitor status nutrisi
 Kehilangan berat badan  Jumlah dan irama  Berikan cairan oral
secara tiba-tiba pernapasan dalam  Berikan penggantian nasogatrik
 Penurunan urin output batas normal sesuai ouput (50 – 1000 cc/jam)
 Hematikrit meningkat  Elektrolit, Hb, Hmt  Pasang kateter jika perlu
 Kelemahan dalam batas normal  Monitor intake dan urin output
 pH urin dalam setiap 8 jam
batgas normal
 Intake oral dan
intravena adekuat Nama dan tanda tangan perawat

(…………………………………..)
 Rencana Keperawatan Tanggal
Tgl / Diagnose Keperawatan /
No Tujuan data Kriteria
Jam Masalah Kolaborasi Intervensi
Hasil
Hipertermia NOC: NIC:
 Penyakit trauma Thermoregulasi Fever treatment:
 Peningkatan (Keseimbangan antar  Monitor suhu secar acontinue
metabolism produksi panas,  Monitor adanya aritmia
 Terpapar lingkungan peningkatan panas dari  Monitor intake dan output
yang panas kehilangan panas  Monitor IWL
 Aktivitas yang berlebih stabil).  Monitor warna dan suhu kulit
 dehidrasi  Monitor penurunan tingkat
Setelah dilakukan kesadaran
DS: pasien mengatakan: tindakan keperawatan  Monitor WB, Hb, dan Hct
 Keluhan demam selama……………….  Kolaborasi pemeberian antipiretik
 Menggigil pasien menunjukkan :  Kelola antibiotic:
 Kejang suhu tubuh dalam batas  ……………………………………
normal dengan kriteria  …………………………………...
DO: pasien mengatakan: hasil:
 Kenaikan suhu tubuh  Dewasa: Suhu 36 – Temperature Regulation:
diatas rentang normal 37 0C  Monitor tanda hipertensi dan
(………0C)  Anak 36,5 – 37,50C hipotermi
 Serangan atau konvulsi  Nadi dan RR dalam  Selimuti pasien untuk mencegah
(kejang) rentang normal hilangknya kehangatan tubuh
 Kulit kemerahan  Tidak ada  Kompres pasien pada lipat paha
 Pertambahan RR perubahan warna dan aksila
 Takikardi : Nadi…….. kulit dan tidak ada  Tingkatkan sirkulasi u dara
x/menit pusing, merasa  Tingkatkan intake cairan dan
 Kulit teraba panas/ nyaman nutrisi
hangat
Vital sign Monitoring:
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
 Monitor adanya pulsus paradoksus
 Monitor suhu dan kelembaban
kulit
 Monitor hidrasi seperti turgor kulit,
kelembaban membrane mukosa)

Nama dan tanda tangan perawat

(…………………………………..)
 Rencana Keperawatan Tanggal
Tgl / Diagnose Keperawatan /
No Tujuan data Kriteria
Jam Masalah Kolaborasi Intervensi
Hasil
Pola Nafas tidak efektif NOC: NIC:
berhubungan dengan:  respiratory stutus: Air way Managemen:
 Hiperventilasi ventilation  Buka jalan nafas (gunakan teknik
 Penurunan  respiratory status: chin lift atau jaw thrust bila perlu)
energy/kelelahan Airway patency  Posisikan pasien untuk
 Perusakan/perlemahan  vital sign status memaksimalkan ventilasi
musculoskeletal Setelah dilakukan  Pasang mayo bila perlu
 Kelelahanotot tindakan keperawatan  Keluargkan secret dengan batuk
pernafasn selama………………. atau suction
 Hipoventilasi sindrom pasien menunjukkan :  Auskultasi suara nafas, catat
 Nyeri keefektifan popla nafas, adanya suara tambahan
 Kecemasan dibuktikan dengan  Berikan bronkodilator:
 Disfungsi kriteira hasil:  ………………………........
Neuromuskuler  mendemonstrasikan  ……………………………
 Obesitas batuk efektif dan  Atur intake untuk cairan
 Injuri tulang belakang suara nafas yang mengoptimalkan keseimbangan.
bersih, tidak ada
DS: pasien mengatakan: sianosis dan Terapi Oksigen:
 Sesak nafas dyspnea (mampu  Monitor respirasi dan status O2
 Sakit saat bernasa mengeluarkan  Kolaborasi dalam pemberian O2
 ……………………….. sputum, mampu  Bersihkan mutut, hidung dan secret
bernafas dengan trakea
DO: pasien mengatakan: mudah, tidak ada  Pertahabnkan jalan nfas yang paten
 Penurunan tekanan pused lips)  Obervasi adanya tanda-tanda
inspirasi/ekspirasi  menunjukkan jalan hipoventilasi
 Penurunan pertukaran nafas yang paten  Monitor adanya kecemasan pasien
udara pe rmenit (klien tidak merasa terhadap oksigenasi
 Menggunakan otot tecekik, irama Vital sign Monitoring:
pernafasan tambahan nafas, frekuensi  Monitor vital sign (TD, nadi, suhu
 Orthopnea pernafasan dalam dan RR)
 Penurunan kapasitas rentang normal,  Monitor suara paru, irama dan pola
vital tidak ada suara pernafasan
 Respirasi: : nafas abnormal)  Monitor sianosis perifer
 Bayi : < 25 atau >  tanda-tanda vital  Identifikasi penyebab dari
60 x/menit dalam rentang perubahan vital sign
 Anak 1-4 th: < 20 normal (tekanan
atau > 30 x/menit darah, nadi,
 Anak 5-14 th: < 14 pernafasan)
atau > 25 x/menit
 > 14 th: < 11 atau >
24 Nama dan tanda tangan perawat
 kedalaman pernafasan:
 dewasa tidal volum:
500 ml saat istirahat
 bayi tidak volum 6-
8 ml/kg BB

(…………………………………..)
 Rencana Keperawatan Tanggal
Tgl / Diagnose Keperawatan /
No Tujuan data Kriteria
Jam Masalah Kolaborasi Intervensi
Hasil
Bersihkan jalan nafas NOC: NIC:
tidak efektif  respiratory stutus: Airway Managemen:
berhubungan dengan: ventilation  Buka jalan nafas (gunakan teknik
 lingkungan  respiratory status: chin lift atau jaw thrust bila perlu)
 perokok pasif Airway patency  Posisikan pasien untuk
 menghisap asap  aspiration control memaksimalkan ventilasi
 merokok Setelah dilakukan  Pasang mayo bila perlu
 obstruksi jalan nafas tindakan keperawatan  Keluargkan secret dengan batuk
 mucus berlebihan selama………………. atau suction
 eksudat pada pasien menunjukkan :  Auskultasi suara nafas, catat
alveoli keefektifan popla nafas, adanya suara tambahan
 benda asing pada dibuktikan dengan  Kolabortasi pemberian
jalan nafas kriteira hasil: bronkodilator:
 adanya jalan nafas  Mendemonstrasikan  ………………………........
buatan batuk efektif dan  ……………………………
 sekresi pada suara nafas yang  ……………………………
bronchi bersih, tidak ada  Berikan pelembab udara kasar
 fisiologi sianosis dan bawah NaCl Lembab
 PPOK dyspnea (mampu  Monitor respirasi dan status O2
 Infeksi mengeluarkan  Ajarkan batuk efektif
 Disfungsi sputum, mampu  Pertahankan hidrasi yang adekuat
Neuromuskutas bernafas dengan untuk mengencerkan sekret.
 Hyperplasia mudah, tidak ada  Jelaskan pada pasien dan keluarga
dinding bronchial pused lips) tentang penggunaan perlatan O2,
 Jalan nafas alergik  Menunjukkan jalan suction, inhalasi
 Asma nafas yang paten
(klien tidak merasa Airway suction:
DS: pasien mengatakan: tecekik, irama  Pastikan kebutuhan oral suctioning
 Batuk tidak efektif nafas, frekuensi / trachcal suctioning
 Sesak nafas pernafasan dalam  Auskul;tasi bunyi nafas sebelum
 Nafas bunyi rentang normal, dan sesuadah suctioning
 ……………………….. tidak ada suara  Minta pasien nafas sebelum dan
nafas abnormal) sesudah suctioning
DO: pasien mengatakan:  Mampu  Minta pasien nafas dalam sebelum
 Penurunan suara nafas mengidentifikasika suctioning dilakukan (bila
 Orthopneu n danmencegah memungkinkan)
 Cyanosis factor yang  Berikan O2 sesuai p rogram
 Kelainan suara nafas penyebab  Gunakan alat yang steril untuk
(rales, wheezing)  Saturasi O2 dalam setiap kali tindakanmonitor status
 Kesulitan berbicara batas normal oksigenasi pasien
 Batuk, tidak efektif atau  Foto thorak dalam  Hentikan suction jika pasien
tidak ada batas normal bradikardi, penurunan sidus O2,
 Produksi sputum henti nafas.
berlebih  ……………………………….
 Gelisah Nama dan tanda tangan perawat
 Perubahan frekuensi
dan irama nafas
 RR: ……..x/menti (…………………………………..)
 Rencana Keperawatan Tanggal
Tgl / Diagnose Keperawatan /
No Tujuan data Kriteria
Jam Masalah Kolaborasi Intervensi
Hasil
Bersihkan jalan nafas NOC: NIC:
tidak efektif Thermogegulasi Fever treatment:
berhubungan dengan: (Keseimbangan antara  Monitor suhu secara continue
 Penyakit/trauma produksi panas,  Monitor adanya aritmia
 Peningkatan peningkatan panas dan  Monitor I ntake dan output
metabolism kehilangan panas stabil)  Monitor IWL
 Terpapar lingkungan  Monitor warna dan suhu kulit
yang panas Setelah dilakukan  Monitor penurunan tingkat
 Aktivitas yang berlebih tindakan keperawatan kesadaran
 Dehidrasi selama……………….  Monitor WBC, Hb dan Hct
pasien menunjukkan :  Kolaborasi pemberian antipiretik
DS: pasien mengatakan: suhu tubuh dalam:  Kelola Antibiotik:
 Keluhan demam  Dewasa: Suhu 36 –  ………………………........
 Menggigil 37 oC  ……………………………
 Kejang  Anak 36.5 – 37.5  ……………………………
 ……………………….. o
C
 Nadi dan RR dalam Temperature Regulation::
DO: pasien mengatakan: rentang normal  Monitor tanda hipertensi dan
 Kenaikan suhu tubuh  Tidak ada hipotermi
diatas rentang normal perubahan warna  Selimuti pasien untuk mencegah
(……………. oC) kulit dan tidak ada hilangnya kehangatan tubuh
 Serangan atau konvulsi pusing, merasa  Kompres pasien pada lipat paha
(kejang) nyaman dan aksila
 Kulit kemerahan  Tingkatkan sirkulasi udara
 Pertambahan RR  Tingkatkan intake cairan dan
 Tak ikardi: Nadi …… nutrisi
x/menit
 Kulit teraba panas Vital sign monitoring:
hangat  Monitor TD, nadi, suhu dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
 Monitor suhu dan kelembaban
kulit
 Monitor hidrasi seperti turgor kulit,
kelembaban membrane mukosa)

Nama dan tanda tangan perawat

(…………………………………..)
 Rencana Keperawatan Tanggal
Tgl / Diagnose Keperawatan /
No Tujuan data Kriteria
Jam Masalah Kolaborasi Intervensi
Hasil
Resiko infeksi NOC: NIC:
Factor-faktor resiko:  Immune status Managemen infeksi:
 Prosedur infsif  Knowledge  Pertahankan teknik aseptif
 Kerusakan jaringan dan infection control  Batasi pengunjung bila perlu
peningkatan paparan  Risk control  Cuci tangan setiap sebelum dan
lingkungan sesudah tindakan keperawatan
 Malnutrisi Setelah dilakukan  Gunakan baju, sarung tangan
 Peningkatan paparan tindkan keperawatan sebagai alat pelindung
lingkungan pathogen selama ……………….  Ganti letak IV parifer dan dressing
 Imonusupresi Pasien tidak mengalami sesuai dengan petunjuk umum
 Tidak adekuat infeksi dengan kriteria  Gunakan kateter intermiten untuk
pertahanan sekunder hasil: menurunkan Infeksi kandung
(penurunan Hb,  Klien bebas dari kecing
Leukopenia, penekanan tanda dan gejala  Tingktkan intake nutrisi
respon inflamasi) infeksi  Berikan terapi antibiotik
 Malnutrisi  Menunjukkan  ………………………........
 Pertahanan primer tidak kemampuan untuk  ……………………………
adekuat (kerusakan mencegah  ……………………………
kulit, trauma jaringan, timbulnya infeksi  Monitor tanda dan gejala infeksi
gangguan peristalitik)  Jumlah leukosit sistematik dan local
dalam batas normal  Pertahankan teknik isolasi kalau
 Menunjukkan perlu
perilaku hidup sehat  Inspeksi kulit dan membrane
 Status imun, mukosa terhadap kemerahanb,
gastrointensinal, panas, drainase
genitourinaria  Monitor adanya luka
dalam batas normal  Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Ajarkan psien dank e luarga tanda
dan gejala infeksi
 Kaji suhu badan pada psien
neutropenia setiap 4 jam

Nama dan tanda tangan perawat

(…………………………………..)
 Rencana Keperawatan Tanggal
Tgl / Diagnose Keperawatan /
No Tujuan data Kriteria
Jam Masalah Kolaborasi Intervensi
Hasil
Gangguan Pertukaran NOC: NIC:
berhubungan dengan:  Respiratory status Airway management:
gas exchange  Posisikan pasien untuk
Berhubungan dengan  Keseimbangan memaksimalkan ventilasi
 Ketidakseimbangan asam basa,  Pasang mayo bila perlu
perfusi ventilasi elektrolit  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Perubahan membrane  Respiratory status  Keluargan secret dengan batuk atau
kapiler-alveolar ventilation suction
 ………………………..  Vital sign status  Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
DS: Setelah dilakukan  Berikan bronkodilator:
 Sakit kepala ketika tindakan keperawatan  ………………………........
bangun selama……………….  ……………………………
 Dyspnoe Gangguan pertukaran  ……………………………
 Gangguan penglihatan pasien teratasi dengan  Berikan pelembab udara
kriteria hasil:  Atur intake untuk cairan
DO: pasien mengatakan:  Mendemonstrasikan mengoptimalkan kesembangan
 Penurunan CO2 peningkatan  Monitor respirasi dan status O2
 Takikardi ventilasi dan
 Hiperkapnia oksigenasi yang Vital sign monitoring:
 Keletihan adekuat  Catat pergerakan dada, amati
 Ritabilitas  Memelihara kesimetrisan, penggunaan otot
 Hypoxia keberhasilan paru- tambahan, retraksi otot
 Kebingunan paru dan bebas dari supraclavicular dan intercoastals
 Sinaosis tanda-tanda distress  Monitor suara nafas seperti
 Warna kulit abnormal pernafasan dengkur
(pucat, kehitaman)  Mendemonstrasikan  Monitor pula nafas : bradipena,
 Hipoksemia batuk efektif dan takipenia kussmaut, hiperventilasi,
 Hiperkarbia suara nafas yang cheyne strokes, biot
 AGD abnormal bersih, tidak ada  Auskultasi suara nafas, catat area,
 pH arteri abnormal sianosis dan penurunan / tidak adanya ventilasi
 Frekuensi dan dyspnea (mampu dan suara tambahan
kedalaman nafas mengeluarkan  Monitor TTV, AGD, elektrolit dan
abnormal sputum, mampu status mental
bernafas dengan  Observasi sianosis khususnya
mudah, tidak ada membran mukosa
pursed lips)  Jelaskan pada pasien dan keluarga
 Tanda-tanda vital tentang persiapan tindakan dan
dalam rentang tujuan penggunaan alat tambahan
normal (O2, suction, inhalasi)
 AGD dalam batas  Auskultasi bunyi jantung, jumlah,
norma irama dan denyut jantung
 Status neurologois
dalam batas normal Nama dan tanda tangan perawat

(…………………………………..)