RSUD dr.

ABDOER RAHEM
SITUBONDO

INDIKATOR PENCEGAHAN DAN

PENGENDALIAN INFEKSI

Jl. Anggrek No. 68 Situbondo

Telp. (0338) 673293 Fax 671028
Email : RSU.situbondo@yahoo.com

1
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ABDOER RAHEM
Jl. Anggrek No. 68 Telp.(0338)673293-675116 Fax(0338)671028
SITUBONDO 68321

KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ABDOER RAHEM SITUBONDO
NOMOR :445 /094 /431.604/9.1 /2017

TENTANG
INDIKATOR PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH dr. ABDOER RAHEM SITUBONDO

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah , maka diperlukan
penyelenggaraan pelayanan yang bermutu tinggi .
b. bahwa indikator pencegahan dan pengendalian infeksi merupakan salah satu
gugus tugas/ unit pelayanan di RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo yang untuk
mendukung pelayanan rumah sakit secara keseluruhan maka diperlukan indikator
pencegahan dan pengendalian infeksi yang bermutu tinggi.
c. bahwa agar indicator pencegahan dan pengendalian infeksi dapat terlaksana
dengan baik, perlu adanya Surat Keputusan Direktur tentang indikator
pencegahan dan pengendalian infeksi sebagai landasan bagi penyelenggaraan
pelayanan.
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a, b dan c, perlu
ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur .
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 5063);
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 5072);
3. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen
(Lembaran Negara Nomor 42 Tahun 1999);
4. Undamg-undang nomor 44 tahun 2009 tentang rumah sakit
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 27 tahun 2017 tentang
pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi di fasilitas pelayanan kesehatan

MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
Kesatu : KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD Dr. ABDOER RAHEM TENTANG
INDIKATOR PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI RSUD Dr
ABDOER RAHEM SITUBONDO
Kedua : Memberlakukan indikator pencegahan dan pengendalian infeksi RSUD dr. Abdoer
Rahem Situbondo sebagaimana dimaksud dalam ketetapan ini untuk dijadikan acuan

2
 dalam pe;aksanaan pencegahan dan pengendalian infeksi RSUD dr. Abdoer Rahem
Situbondo.
Ketiga : Indikator pencegahan dan pengendalian infeksi RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo
sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : S I T U B O N D O
Pada Tanggal : 11 Juli 2017
Direktur
RSUD dr Abdoer Rahem

dr. TONY WAHYUDI, M.Kes

NIP 19630210 199011 1 001

3
 Lampiran : Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah dr. Abdoer Rahem
Situbondo.
Nomor : 445/094 /431.604/9.1/2017
Tentang : indikator Pencegahan dan pengendalian
infeksi

KAMUS : INDIKATOR VAP

1 Nama Key Performance Tercapainya angka VAP sesuai Benchmark

Indicator (KPI) :
2 Alasan memilih indicator : 1. Standar akreditasi nasional
2. Meningkatkan pasien safety
3 Definisi : Ventilator-Associated Pneomonia (VAP) : adalah infeksi saluran
napas bahwa yang mengenai parenkim paru setelah pemakian
ventilasi mekanik > 48 jam, dan sebelumnya tidak ditemukan tanda-
tanda infeksi saluran napas
4 Formula : Jumlah pasien yang terinfeksi Ventilator Assosciated Pneumonia
(VAP) / jumlah hari terpasang ventilator pada pasien tidak
mengalami pneumonia sebelum x 1000
5 Kriteria:
6 a. Kriteria Inklusi : Ditemukan minimal dari tanda dan gejala klinis :
Ditemukan minimal dari tanda dan gejala klinis :
- Demam (≥380C) tanpa ditemui penyebab lainnya.
- Leucopenia (<4.000 WBC/mm3) atau leukositosis (≥12.000
SDP/mm3) dan minimal disertai 2 dari tanda berikut
- Timbulnya onset baru sputum purulen atau perubahan sifat
sputum
- Peningkatan Fraksi inspirasi Oksigen ≥ 0,2 dari FiO2
sebelumnya
- Peningkatan PEEP setiap hari sebesar ≥ 3cmH2O dari PEEP
sebelumnya selama 2 hari berturut-turut
7 b. Criteria Eksklusi : Pasien dengan pneumonia sebelum pemasangan ventilasi mekanik

Sumber Data : Formulir surveilans

8 Target sampel dan ukuran Semua pasien yang terpasang mesin ventilasi mekanik
sampel (n) :
9 Rencana Analisis : Grafik batang dan garis
10 Wilayah Pengamatan ICU,Perinatologi, ICCU
11 Metode Pengumpulan Data □ Retrospektif
12 Pengunpulan Data : IPCN dan IPCLN
13 Frekuensi Penilaian Data : Perbulan
14 Periode Pelaporan : Perbulan
15 Rencana Penyebab Hasil Melalui pertemuan rutin bulanan dengan unit kerja, pengiriman
Capaian Kepada Staf analisa VAP setiap 3 bulan ke unit kerja dan pimpinan
16 Nama Alat atau File Audit : Formulir surveilans harian dan formulir kejadian VAP
17 Target Capaian : 2017 2018 1019 2020 2021

< 5,8‰

4

1 Nama Key Performance
Indikator (KPI) :
2 Alas an memilih indikator
3 Definisi :
4 Formula :
5 kriteria
6 a. Criteria Inklusi
7 b. Kriteria Eksklusi
8 Sumber Data :
9 Target sampel dan Ukuran
Sampel (n) :
10 Rencana Analisis
11 Wilayah pengamatan :
12 Metode Pengumpulan Data
13 Pengunpulan Data :
14 Frekuensi Penilaian Data :
15 Periode Pelaporan :
16 Rencana penyebaran hasil
capaian kepada staf :
KAMUS INDIKATOR ISK
Tercapai angka ISK sesuai Benchmark
1. Standarr akreditasi nasional
2. Meningkatkan pasien safety
Infeksi saluran kemih (ISK) merupakan jenis infeksi yang terjadi
pada saluran kemih murni (uretra dan permukaan kandung kemih)
atau melibatkan bagian yang lebih dalam dari organ-organ
pendukung saluran kemih (ginjal, ureter, kandungan kemih, utera
dan jaringan sekitar retroperitoneal atau rongga perinefrik), karena
penggunaan kateter urine > 48 jam
Jumlah pasien yang terinfeksi kateter urine / jumlah hari terpasang
kateter urine x 1000
Ditemukan minimal dari tanda dan gejala klinis :
- Demam ( > 38˚C)
- Urgensi
- Frekuensi
- Disuria, atau
Tanda dan gejala ISK anak ≤1 tahun
- Nyeri Supra Publik
- Demam > 38 ˚C rektal
- Hipotermi < 37 ˚C rektal
- Apnea
- Bradikardia
- Letargia
- Muntah-muntah
Tes Diagnostik
- Tes carik celup (dipstick) positif untuk lekosit esterase dan /
atau nitrit
- Piuri (terdapat ± 10 lekosit per ml atau terdapat □ 3 lekosit per
LPB (mikroskop kekuatan tinggi/1000x) dari urin tanpa
dilakukan sentrifugasi)
- Ditemukan dengan pewarnaan garam dari urin yang tidak
disentrifugasi
- Paling sedikit 2 kultur urin ulangan didapatkan uropatogen
yang sama (bakteri gram negative atau S. saprophyticus)
dengan jumlah ≥ 102 kononi per ml dari urin yang tidak
dikemihkan (kateter atau aspirasi suprapubik)
- Kultur ditemukan ≤105 koloni/ml kuman pathogen tunggal
(bakteri gram negative atau S.saprophyticus) pada pasien yang
dalam pengobatan antimikroba efektif untuk ISK
- Dokter mendiagnosis sebagai ISK
- Dokter memberikan terapi yang sesuai untuk ISK
Pasien dengan ISK sebelum pemasangan kateter urine menetap
Formulir Surveilans
Semua pasien yang terpasang kateter urine menetap ≥ 24 jam
Grafik batang dan garis
Unit rawat Inap
Retrospektif
IPCN dan IPCLN
Perbulan
Perbulan
Melalui pertemuan rutin bulanan dengan unit kerja, pengiriman
analisis ISK setiap 3 bulan ke unit kerja dan pimpinan
5
17 Nama alat atau file audit : Formulir surveilans harian dan formulir kejadian ISK
18 Target capaian 2017 2018 1019 2020 2021

< 4,7‰

KAMUS INDIKATOR IDO

1 Nama Key Performance Tercapai angka IDO sesuai Benchmark

Indikator (KPI) :
2 Alas an memilih indikator 1. Standarr akreditasi nasional
2. Meningkatkan pasien safety
3 Definisi : Infeksi luka operasi adalah infeksi yang terjadi luka operasi atau
organ/ruang yang terjadi dalam waktu 30 sampai 90 hari pasca
tindakan operasi
4 Formula : Jumlah pasien yang terinfeksi IDO / jumlah pasien yang dioperasi x
100%
5 kriteria
6 a. Criteria Inklusi A. Infeksi luka operasi di bagi 3 yaitu :
1. Infeksi luka operasi superficial/surgical site infection
superficial site (SSI) adalah infeksi luka operasi yang terjadi
30 hari setelah operasi dan hanya mengenai kulit dan
jaringan sub kutan dengan gejala : aliran nanah purulen dari
tempat insisi atau terdapat minimal salah satu gejala infeksi
berikut yaitu : bengkak, kemerahan, nyeri, panas.
2. infeksi luka operasi dalam (Profunda) / surgical site
infection (SSI) Deep incisional adalah infeksi yang terjadi
30 hari sampai 90 hari pasca tindakan operasi dengan
criteria terdapat salah satu keadaan sebagai berikut : terdapat
drainase positif dari tempat insisi dalam, biakan positif dari
luka atau jaringan insisi dalam yang di ambil dengan cara
aseptic. Insisi superficial yang disengaja dibuka oleh dokter
dan memberikan hasil kultur positif atau tidak dilakukan
kultur dan terdapat setidaknya satu gejala atau tanda seperti
bengkak, kemerahan, nyeri, demam dengan suhu 38˚C.
dokter yang merawat menyatakan infeksi.
3. Infeksi luka operasi/rongga adalah infeksi yang terjadi 30
hari sampai 90 hari pascatindakan operasi menyangkut
bagian tubuh kecuali insisi kulit, fasia, lapisan otot yang di
buka atau di manipulasi selama tindakan operasi dan
terdapat paling sedikit satu keadaan berikut : terdapat
drainase purulen yang berasal dari drain yang ditempatkan
pada organ/rongga terkait, biakan positif dari specimen
berupa cairan yang keluar dari luka tau tanda infeksi yang
melibatkan organ/rongga yang dibuktikan dengan
pemeriksaan langsung, prosedur infasif, pemeriksaan
histology atau periksaan radiologi dan dokter yang
menangani terjadi IDO.
B. Jenis Operasi
a. Bersih
Dilakukan pada darah/kulit yang pada kondisi pra bedah
tidak terdapat peradangan dan tidak membuka Traktus
respiratorius, traktus gastrointestinal, orofaring, traktus
urinarius, atau traktus billier operasi berencana dengan
penutupan kulit primer dengan atau tanpa pemakain drain
tertutup
6

7 b. Kriteria Eksklusi
8 Sumber Data :
9 Target sampel dan Ukuran
Sampel (n) :
10 Rencana Analisis
11 Wilayah pengamatan :
12 Metode Pengumpulan Data :
13 Pengunpulan Data :
14 Frekuensi Penilaian Data :
15 Periode Pelaporan :
16 Rencana penyebaran hasil
capaian kepada staf :
17 Nama alat atau file audit :
18 Target capaian
1 Nama Key Performance
Indikator (KPI) :
2 Alas an memilih indikator
3 Definisi :
4 Formula :
5 kriteria
6 a. Criteria Inklusi
7 b. Kriteria Eksklusi
8 Target sampel dan Ukuran
Sampel (n) :
9 Rencana Analisis
10 Wilayah pengamatan :
11 Metode Pengumpulan Data
12 Pengunpulan Data :
13 Frekuensi Penilaian Data :
b. Bersih Tercemar
Luka operasi yang membuka traktus digestivus, traktus
billier, traktus urinarius, traktus respiratius samapi dengan
orofaring atau traktus reproduksi kecuali ovarium
Pasien yang dioprasi di RS luar RSAR
Formulir Surveilans
operasi bersih
Grafik batang dan garis
□ Retrospektif
IPCN dan IPCLN
Perbulan
Perbulan
Melalui pertemuan rutin bulanan dengan unit kerja, pengiriman
analisis IDO setiap 3 bulan ke unit kerja dan Pimpinan
Formulir surveilans harian dan formulir kejadian IDO
2017 2018 1019 2020 2021
2%
IDIKATOR HAP
Tercapai angka HAP sesuai Benchmark
1. Standarr akreditasi nasional
2. Meningkatkan pasien safety
Hospital Acquired Pneumonia (HAP) adalah infeksi akut pada
perenkim paru setelah pasien dirawat di rumah sakit >48 jam tanpa
dilakukan intubasi dan sebelumnya tidak menderita infeksi saluran
napas bawah
Jumlah pasien yang terinfeksi saluran napas/jumlah hari tirah baring
x 1000
Ditemukan minimal dari tanda dan gejala klinis :
- Demam (≥38˚C) tanpa ditemui penyebab lainnya.
- Leucopenia (<4.000 WBC/mm3) atau Leukositosis (≥12.000
SDP/mm3). Dan minimal disertai 2 dari tanda berikut :
- Timbulnya onset baru sputum purulen atau perubahan sifat
sputum
- Peningkatan Fraksi inspirasi Oksigen ≥ 0,2 dari FiO2
sebelumnya
Pasien yang sudah pneumonia dari rumah atau luar rumah sakit
Semua pasien yang mengalami tirah baring ≥ 2x24 jam
Grafik batang dan garis
□ Retrospektif
IPCN dan IPCLN
Perbulan
7
14 Periode Pelaporan :
15 Rencana penyebaran hasil
capaian kepada staf :
16 Nama alat atau file audit :
17 Target capaian
KAMUS INDIKATOR INFEKSI ALIRAN DARAH (IAD)
1 Nama Key Performance
Indikator (KPI) :
2 Alas an memilih indikator
3 Definisi :
4 Formula :
5 kriteria
6 a. Criteria Inklusi
7 b. Kriteria Eksklusi
8 Sumber Data :
9 Target sampel dan Ukuran
Sampel (n) :
10 Rencana Analisis
11 Wilayah pengamatan :
12 Metode Pengumpulan Data :
13 Pengunpulan Data :
14 Frekuensi Penilaian Data :
15 Periode Pelaporan :
16 Rencana penyebaran hasil
capaian kepada staf :
17 Nama alat atau file audit :
18 Target capaian
Perbulan
Melalui pertemuan rutin bulanan dengan unit kerja, pengiriman
analisis HAP setiap 3 bulan ke unit kerja dan Pimpinan
Formulir surveilans harian dan formulir kejadian HAP
2017 2018 1019 2020 2021
< 1‰
Tercapai angka IAD sesuai Benchmark
1. Standarr akreditasi nasional
2. Meningkatkan pasien safety
Infeksi aliran darah terkait pemasangan kateter intravaskuler, adalah
infeksi aliran darah terkait pemasangan central venous cathere
(CVC)
Jumlah pasien yang terinfeksi aliran darah (IAD) / jumlah hari
terpasang Kateter central Line x 1000%
Criteria salah satu sebagai berikut :
- Ditemukan pathogen dari biakan specimen darah dari kateter
intravaskuler dan dari darah perifer tidak berkaitan dengan
infeksi ditempat lain.
- Pasien dengan minimal satu gejala atau tanda sebagai berikut :
demam > 38˚C, menggigil atau hipotensi tanpa pentebab
lainnya dan diperoleh hasil laboratorium hasil yang positif
yang tidak berhubungan dengan infeksi ditempat lain
- Dugaan infeksi aliran darah terkait pemasangan kateter
intravaskuler pada anak berusia <1 tahun : memiliki minimal
satu dari tanda-tanda berikut :
a. Demam (suhu tubuh >380C per rectal)
b. Hipotermia (<370C per rectal), apnea atau bradikardia
c. Tidak ditemukan sumber infeksi selain pemasangan kateter
vascular.
d. Terdapat bakteri pathogen dalam biakan kuman
Pasien dengan IAD sebelum pemasangan CVL di RSAR
Formulir Surveilans
Semua pasien yang terpasang Central Vena Line (CVL)
Grafik batang dan garis
□ Retrospektif
IPCN dan IPCLN
Perbulan
Perbulan
Melalui pertemuan rutin bulanan dengan unit kerja, pengiriman
analisis IAD setiap 3 bulan ke unit kerja dan pimpinan
Formulir surveilans harian dan formulir kejadian IAD
2017 2018 1019 2020 2021
3,5‰
8
 KAMUS INDIKATOR PLEBITIS

1 Nama Key Performance Tercapai angka Plebitis sesuai Benchmark

Indikator (KPI) :
2 Alasan memilih indikator Patient safety dan mencegah terjadinya plebitis
3 Definisi : Phlebitis adalah : pada darah local tusukan infuse ditemukan tanda-
tanda merah, seperti terbakar, bengkak, sakit bila ditekan, ulkus
sampai eksudat purulen atau mengeluarkan cairan bila ditekan
4 Formula : Jumlah pasien yang terinfeksi plebitis / jumlah pasien yang
pemasangan infuse perifer x 1000‰
5 kriteria
6 a. Criteria Inklusi Pasien yang terpasang infuse perifer
7 b. Kriteria Eksklusi Pasien dengan phlebitis sebelum pemasangan IVL

8 Sumber Data : Formulir Surveilans

9 Target sampel dan Ukuran Semua pasien yang terpasang infus
Sampel (n) :
10 Rencana Analisis Grafik batang dan garis
11 Wilayah pengamatan :
12 Metode Pengumpulan Data □ Retrospektif
13 Pengunpulan Data : IPCN dan IPCLN
14 Frekuensi Penilaian Data : Per bulan
15 Periode Pelaporan : Perbulan
16 Rencana penyebaran hasil Melalui pertemuan rutin bulanan dengan unit kerja, pengiriman
capaian kepada staf : analisis dekubitus setiap 3 bulan ke unit kerja dan pimpinan
17 Nama alat atau file audit : Formulir surveilans harian
18 Target capaian 2017 2018 1019 2020 2021

1‰

KATEGORI KLINIS : KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN PETUGAS RAWAT INAP

Judul Indikator Kepatuhan kebersihan tangan petugas rumah sakit

Definisi Operasional Jumlah petugas RS dari seluruh sample yang
melakukan cuci tangan setelah kontak dengan
lingkungan sekitar pasien sesuai standar WHO di
ruang perawatan sejumlah ≥75%
Bagian Unit Komite PPI
Person in Charge Ketua Komite PPI
Rationality / Alasan untuk ukuran (indicator) Untuk mencegah terjadinya infeksi dalam
pemilihan memberikan pelayanan/ tindakan medis dan
keperawatan pada pasien di rumah sakit
Formula untuk kalkulasi, Jumlah petugas yang cuci tangan selama waktu
Numerator pemantauan

Denumerator Jumlah petugas yang cuci tangan selama waktu

pemantauan
Metodologi untuk pengumpulan data Concurrent / sedang berlangsung
Tipe dari pengukuran ( indicator )  Proses dan hasil
Sumber data ( Audit Tool Name / File Name ) Form monitoring kebersihan tangan
Waktu Pelaporan Tanggal 8 bulan selanjutnya setelah di tanda
tangani ketua Komite PPI
Frekwensi pengumpulan data  harian
9
  bulanan
Target kinerja ≥ 75%
Sample Size ( n ) : Semua petugas di area perawatan

Area monitoring Rawat inap

Rencana komunikasi pelaporan hasil data ke staff sosialisasi dalam pertemuan bulanan tempat
penyimpanan dokumen, feedback

KATEGORI KLINIS : ANGKA KEJADIAN DECUBITUS

Judul Indikator Angka kejadian decubitus

Definisi Operasional Jumlah pasien tirah baring lama yang mengalami
decubitus (menderita luka pada kulit atau jaringan
di bawahnya yang terjadi di RS karena tekanan
yang terus menerus akibat tirah baring lama) yang
terjadi setelah 2x 24 jam sejumlah <5 %
Bagian Unit Komite PPI
Person in Charge Ketua Komite PPI
Kebijakan mutu Cepat dan Tepat
Rationality / Alasan untuk ukuran (indicator) Untuk mencegah terjadinya infeksi (decubitus)
pemilihan dalam memberikan pelayanan dan keperawatan
pada pasien
Formula untuk kalkulasi, Jumlah pasien tirah baring lama dengan decubitus
Numerator yang terjadi di rumah sakit setelah 2x24 jam

Jumlah total pasien tirah baring lama dalam 1 bulan

Denumerator

Metodologi untuk pengumpulan data Concurrent / sedang berlangsung

Tipe dari pengukuran ( indicator ) Proses dan hasil
Sumber data ( Audit Tool Name / File Name ) Form monitoring infeksi
Waktu Pelaporan Tanggal 8 bulan selanjutnya setelah di tanda
tangani ketua Komite PPI
Frekwensi pengumpulan data Harian & Bulanan
Target kinerja ≤5%
Sample Size ( n ) : Semua pasien rawat inap
Area monitoring Unit rawat inap dan unit khusus
Rencana komunikasi pelaporan hasil data ke staff Sosialisasi dalam pertemuan bulanan, tempat
penyimpanan dokumen, feedback

10