KUESIONER KAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT

TATANAN RUMAH TANGGA

Nama
Propinsi : RT : Pewawancara :
Kabupaten / Kota : RW : Tanggal :
Kecamatan : No. Kluster :
Desa / Kelurahan : No.ID Rumah Tangga :

IDENTITAS KELUARGA DAN INDIKATOR RUMAH TANGGA SEHAT

INDIKATOR PERILAKU SEHAT

Hub.d
Umur gn Tingka Tidak
Jenis Jenis Penghasila Diet Mero
N Kepal t Pen- ASI Meni Cuci Jamb Aktifit Tidak Klasifika
Nama kela- pekerj n sebulan Persalina Air Sayur kok
o a didika Ekskl m Tanga an PSN as Merok si PHBS
min aan (Rp.) n Bersih dan dlm
RmhT n u-sif bang n Sehat Fisik ok
Th Bln gg Buah ruma
h
1 2 3 5 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Sehat
/Tida
k
sehat

Skor Rumah Tangga

 KUESIONER KAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT
TATANAN RUMAH TANGGA

Rekapitulasi Dasawisma :

INDIKATOR PERILAKU SEHAT RUMAH PHBS GHS

TANGGA
N Nama Diet Tidak
ASI
o. KK Persalina Menim Cuci Air Jamban Sayur Aktifitas Merokok Klasifik Klasifik Klasifik
n
Eksklu-
bang Tangan Bersih Sehat
PSN
dan Fisik dlm Skor Skor Skor
sif asi asi asi
Buah rumah

Jumlah
Persen
 KUESIONER KAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT
TATANAN RUMAH TANGGA

Rekapitulasi Kelurahan / Desa

INDIKATOR PERILAKU SEHAT RUMAH PHBS GHS
TANGGA
Diet Tidak
Dasa Wisma Persalin
ASI
Menim Cuci Air Jamban Sayur Aktifitas Merokok Klasifik Klasifik Klasifik
an
Eksklu-
bang Tangan Bersih Sehat
PSN
dan Fisik dlm Skor Skor Skor
sif asi asi asi
Buah rumah

Jml
%
Jml
%
Jml
%
Jml
%
Jml
%

Desa Jml
%