PERMOHONAN SURAT KETERANGAN

AKTIF KULIAH
Yth. Dekan Fakultas Ekonomi dan Bisnis Universitas Palangka Raya
u.p. Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan
Palangka Raya

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,

* Wajib

Nama *
Jhon Yusepin

NIM *
Contoh: ABC 123 456

BBA 117 092

Jurusan *
Manajemen

Semester *
Contoh: IV (Empat)

V ( Lima )

Alamat *
Tempat tinggal di Palangka Raya

Jl. Hiu Putih XIX

Nomor Telepon/HP *

Nomor kontak aktif yang bisa dihubungi

085251790768

Keperluan *
Alasan spesi k mengajukan permohonan. Misal untuk: daftar gaji orang tua, BPJS Kesehatan,
beasiswa (isi nama beasiswa dengan lengkap), dll

Untuk Memenuhi Persyaratan Beasiswa Kalteng Berkah

Data Orang Tua/Wali

Nama *

Agau

Pekerjaan *

Pensiunan PNS

NIP/NRP/Nomor Pensiun
Wajib isi bila pekerjaan orang tua/wali adalah PNS/TNI/Polri/Pensiunan

195802171985021001

Pangkat/Golongan
Wajib isi bila pekerjaan orang tua/wali adalah PNS/TNI/Polri/Pensiunan

IV/a
Instansi
Nama dan daerah instansi/lembaga/perusahaan/kantor tempat orang tua/wali bekerja

SDN 1 TUMBANG TUKUN

Alamat Lengkap *
Tempat tinggal orang tua/wali

Pujon, Kec. Kapuas Tengah

KIRIM

Jangan pernah mengirimkan sandi melalui Google Formulir.

Konten ini tidak dibuat atau didukung oleh Google. Laporkan Penyalahgunaan - Persyaratan Layanan

 Formulir