FORMULIR A

PENGAJUAN KELAIKAN ETIK PENELITIAN

1. Nama Pemohon : Nikmatul Ikhrom E. J. S.Farm., M.Farm-klin., Apt.

Asal Instittusi : Universitas Surabaya

Alamat Institusi : Jl. Tenggilis Mejoyo, Kali Rungkut, Kec. Rungkut, Kota SBY, Jawa
Timur

No. Telp/Fax (Pribadi/Institusi) : 089678096609

Alamat Email : monikapuspitasari13@gmail.com

Peneliti Utama : Nikmatul Ikhrom E. J. S.Farm., M.Farm-klin., Apt.

(Apabila pemohon berada di bawah supervisi pembimbing, maka disebutkan nama
pembimbing sebagai peneliti utama)
2. Judul Penelitian (Ind) :
Pengaruh Kombinasi Ekstrak Etanol 96% Daun Kelor dan Rimpang Jahe Merah
terhadap Kadar Gula Darah dan Histopatologi Jaringan (Hati, Otot, Pankreas) Mencit
Diabetes.
3. Judul Penelitian (Eng) :
Effect of a Combination of 96% Ethanol Extract Moringa Leaves and Red Ginger
Rhizome on Blood Sugar Levels and Tissue Histopathology (Liver, Muscles, Pancreas)
Diabetes Mice.
4. Subyek : Mencit (Mus musculus)

5. Waktu Penelitian : 3 bulan

Mulai tanggal : 16 Oktober 2019
Selesai tanggal : 20 Desember 2019

6. Ringkasan usulan penelitian yang ,mencakup tujuan penelitian, manfaat dari hasil
penelitian, dan metode penelitian.
1. Tujuan Penelitian : Untuk mengetahui bagaimanakah kombinasi ekstrak etanol
daun kelor dan rimpang jahe merah mempunyai efek menurunkan gula darah
dan memperbaiki jaringan pada histopatologi jaringan (Hati, Otot, Pankreas)

1
 mencit diabetes.
2. Untuk mengetahui bagaimanakah efek kombinasi ekstrak etanol daun kelor dan
jahe merah lebih baik bila dibandingkan dengan terapi daun kelor tunggal dalam
menurunkan gula darah dan memperbaiki jaringan pada histopatologi jaringan
(Hati, Otot, Pankreas) mencit diabetes.
3. Untuk mengetahui bagaimanakah efek kombinasi ekstrak etanol daun kelor dan
jahe merah lebih baik bila dibandingkan dengan terapi rimpang jahe merah
tunggal dalam menurunkan gula darah dan memperbaiki jaringan pada
histopatologi jaringan (Hati, Otot, Pankreas) mencit diabetes.
4. Untuk mengetahui bagaimanakah efek kombinasi ekstrak etanol daun kelor dan
jahe merah lebih baik bila dibandingkan dengan terapi obat sintetik
(Glibenklamid) dalam menurunkan gula darah dan memperbaiki jaringan pada
histopatologi jaringan (Hati, Otot, Pankreas) mencit diabetes.
Manfaat Penelitian:
Dengan dilakukan penelitian ini diharapkan dapat memberikan informasi pada
masyarakat dan digunakan sebagai data penunjang untuk penelitian selanjutnya
dalam rangka pengembangan obat herbal terstandar kombinasi ekstrak etanol
daun kelor (Moringa oleifera Lam) dan jahe merah (Zingiber officinale var.
rubrum) sebagai pengobatan diabetes secara aman dan efektif.
Metode Penelitian :
Mencit diadaptasikan selama 10 hari, kemudian diinduksi Stz sebagai agen
diabetogenik selama 5 hari berturut-turut. Mencit akan mengalami hiperglikemia (kadar
gula darah puasa >125mg/dl) pada hari ke-5 setelah induksi. Mencit akan diberikan
terapi selama 30 hari dengan kombinasi ekstrak etanol 96% daun kelor dan rimpang
jahe merah, ekstrak etanol 96% daun kelor tunggal, ekstrak etanol 96% rimpang jahe
merah tunggal dan terapi obat sintetik (glibenklamid) sebagai pembanding. Setelah
terapi mencit akan dianastesi dengan ketamin dan dilakukan pembedahan untuk
pengambilan sampel (darah dan organ hati, otot, pankreas). Sampel yang diambil akan
diteliti dan diamati dengan pewarnaan metode Hematoxyllin-eosin.
7. Permasalahan etik yang mungkin dihadapi:
Masalah etik tidak ditemukan karena dalam penelitian ini menggunakan kode etik yaitu
:
1. bebas dari rasa lapar dan haus, hewan harus dirawat serta diberikan makanan
dan minuman
2. bebas dari rasa sakit dan penyakit, hewan yang diteliti tidak sakit kecuali
Diabetes yang memang dibuat untuk diteliti
3. bebas dari ketidaknyamanan,hewan yang akan dimanfaatkan untuk penelitian
hendaknya sesuai tingkah laku dan kebutuhan spesies
4. bebas dari penyiksaan, mencegah terjadinya penyalahgunaan, penganiayaan
pada hewan coba serta menjamin hewan coba diperlakukan baik pra penelitian,
penelitian dan pasca penelitian dan dimanfaatkan sebesar-besarnya untuk ilmu

2
 pengetahuan melalui proses penelitian.
PENELITIAN DENGAN SUBYEK HEWAN
8. Informasi tentang subyek, bila penelitian ini menggunakan subyek hewan.
Spesies : Mus musculus
Strain : bulb/c
Umur : 2-3 bulan
Sex : jantan
Berat : 20-30 gram
Jumlah : 35 ekor
9. Berikan alasan bahwa pemohon telah mempertimbangkan konsep 3R (Replacement,
Reduction, Refinement)
Replacement : penelitian ini memanfaatkan hewan percobaan sebagai donor organ
(Hati, Otot, Pankreas)
Reduction : penelitian ini menggunakan mencit sebanyak 25 ekor dimana terbagi
menjadi 5 kelompok. Masing-masing kelompok terdapat 5 ekor. Pada penelitian ini
mencit dilebihkan 2 ekor tiap kelompok untuk menghindari kematian hewan secara
tiba-tiba. Total mencit yang digunakan 35 ekor untuk penelitian, dimana akan
digunakan untuk pengamatan histopatologi jaringan (Hati, Otot, Pankreas)
Refinement : mengurangi ketidaknyamanan hewan percobaaan sebelum, selama, dan
setelah penelitian misal dengan pemberian ketamine sebagai anastesi dan induksi
streptozotocin (agen diabetogenik).
10. Berikan alasan bahwa pemohon telah mempertimbangkan azas kesejahteraan hewan
(animal welfare) 5F yaitu:
- Freedom from hunger and thirst (bebas dari lapar dan haus),
Pakan diberikan 3-4 gram perhari atau 20% dari bobot mencit dan diberikan air
sekitar 5ml untuk memenuhi kebutuhannya.
- Freedom from pain (bebas dari rasa nyeri),
bebas dari rasa nyeri, hewan tidak diberi rasa nyeri selama penelitian karena pada
penelitian ini tidak diperlukan rangsangan nyeri
- Freedom from distress and feeling discomfort (bebas dari stress dan rasa tidak
nyaman),
bebas dari ketidaknyamanan, hewan yang akan dimanfaatkan untuk penelitian
hendaknya sesuai tingkah laku dan kebutuhan spesies
- Freedom from injury and disease (bebas dari luka dan penyakit),
bebas dari rasa sakit dan penyakit, hewan yang diteliti tidak sakit kecuali Diabetes
yang memang dibuat untuk diteliti
- Freedom to express their normal behaviour (bebas berperilaku normal untuk
hewan).
bebas dari penyiksaan, mencegah terjadinya penyalahgunaan, penganiayaan pada
hewan coba serta menjamin hewan coba diperlakukan baik pra penelitian,
penelitian dan pasca
11. Apakah pemohon menggunakan anesthesia? Tuliskan jenis anesthesia yang digunakan.
Iya, penelitian ini menggunakan anastesi dengan ketamin 50mg/kg BB
12. Berikan metode pengamanan hewan agar tidak mengganggu lingkungan.
Hewan diletakkan di ruangan khusus (Lab hewan), dimana ruangan tersebut jauh dari
keramaian dan tidak mengganggu lingkungan sekitar. Pada lab hewan dipertimbangkan
kondisi ruangan (Suhu, Kelembaban, Cahaya)

3
Pemohon :

Nama : Nikmatul Ikhrom E. J. S.Farm., Tandatangan

M.Farm-klin., Apt.

Pembimbing/Peneliti Utama :

Nama : Nikmatul Ikhrom E. J. S.Farm., Tandatangan

M.Farm-klin., Apt.

4
Penelitian yang berjudul :
Pengaruh Kombinasi Ekstrak Etanol 96% Daun Kelor dan Rimpang Jahe Merah terhadap
Kadar Gula Darah dan Histopatologi Jaringan (Hati, Otot, Pankreas) Mencit Diabetes.
Nama Pemohon : Nikmatul Ikhrom E. J. S.Farm., M.Farm-klin., Apt.

Telah diperiksa dan disetujui pada tanggal …………………….................................…………

Oleh Komisi Etik Penelitian Universitas Surabaya

Ketua :

Nama Tandatangan

Anggota (minimal 2 orang anggota) :

Nama Tandatangan
1.

2.