BAB III

LAPORAN KASUS

3.1 IDENTITAS
No RM : 304098
Nama penderita : Ny. R
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal lahir : 22/01/1963
Umur : 56 tahun
Alamat : Jl Seberang Pasar Jambu Burung Rt03 / Rw01
Jambu Burung, Beruntung
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tgl MRS : 14/08/2019

3.2 ANAMNESIS
1. Keluhan utama : Lemas
2. Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang ke IGD dengan keluhan lemas sejak 1 minggu SMRS dan
memberat 2 hari terakhir. Pasien mengeluh dirinya bertambah pucat
terutama pada daerah bibir, telapak tangan dan kaki. Keluhan lainnya
pusing (+), Mual(-), Muntah (-). Keluhan mimisan, BAB hitam, bintik
kemerahan di kulit, gusi berdarah disangkal pasien. BAB dan BAK
menurut pasien normal.
3. Riwayat penyakit dahulu :
Pasien mengatakan rutin kontrol dan tranfusi karena terdiagnosis
Anemia Aplastik (+), Riwayat Diabetes Melitus (-), Riwayat Hipertensi
(-), Riwayat alergi obat (-)
4. Riwayat penyakit keluarga :
Keluarga pasien tidak pernah mengalami riwayat seperti yang diderita
pasien ini sebelumnya. Riwayat keluarga Diabetes melitus (-) dan
Hipertensi (-)

24
 5. Riwayat sosial ekonomi :
Pasien sehari-hari bekerja sebagai ibu rumah tangga, tinggal serumah dengan
anak, menantu, dan 2 cucunya. Biaya pengobatan pasien menggunakan
BPJS

3.3 PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Kompos mentis
2. Pengukuran :
Tanda vital : Tensi : 130/80 mmHg
Nadi : 88 x/menit, reguler kuat angkat
Suhu : 36,8 oC
Respirasi : 20 x/menit
Berat badan : 47 kg
Tinggi badan : 152 cm
3. Kepala : Bentuk : normosefali
Konjungtiva : tampak anemis (+/+)
Sklera : tidak ikterik
Pupil : Diameter : 3 mm/3 mm
Simetris : normal/normal
Reflek cahaya : +/+
4. Leher :
Pembesaran kelenjar leher : tidak ada
5. Thorak :
a. Dinding dada/paru :
Inspeksi : Bentuk simetris
Palpasi : Stem fremitus simetris, nyeri tekan (-)
Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi : Suara napas vesikuler (+/+)
Suara Napas Tambahan : Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

25
 6. Abdomen
Inspeksi : Bentuk : soepl (+)
Palpasi : Hati : tidak teraba
Lien : tidak teraba
Nyeri tekan 9 regio abdomen (-)
Perkusi : Timpani (+)
Auskultasi : bising usus (+) normal
7. Ekstremitas : akral hangat kering pucat

3.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Laboratorium (14/08/2019)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 5,4 12,0 – 16,0 g/dl
Leukosit 1330 4.000-10.000 /ul
Hematokrit 16,1 32,00 – 44,00 vol%
Trombosit 7.000 150 – 450 /ul
Diff. count : 0/0/0/60/30/10

26
2. Pemeriksaan Sumsum Tulang (09/11/2018)

27
3.5 DIAGNOSIS
Diagnosis kerja : Anemia Aplastik

3.6 PENATALAKSANAAN
1. IVFD RL 20 tpm
2. Inj Ranitidin 2x1 ampul
3. inj Ceftriaxone 2x1 gr
4. Tranfusi PRC 2 kolf / hari (total 4 kolf) dengan premedikasi inj. Lasix
½ ampul

3.7 PROGNOSIS
- Ad vitam : Dubia ad bonam
- As fungsionam : Dubia ad bonam

28
3.8 FOLLOW UP HARIAN
No Tanggal Perjalanan Penyakit Penatalaksanaa

1 15/08/2019 S: Pasien mengeluh lemas dan 1. IVFD RL 20 tpm

pusing 2. Inj Ranitidin 2x1 ampul
O: Ku: Tampak sakit sedang 3. inj Ceftriaxone 2x1 gr (II)

TD: 110/80 mmHg

4. Tranfusi PRC 2 kolf / hari
(total 4 kolf) dengan
N : 88x/m
premedikasi inj. Lasix ½
Rr: 20 x/m
ampul (II)
T: 35,9 OC

K/L: anemis +/+, ikterik -/-

Th: Rh -/-, wh-/-

Abdomen: Soepl, Bu(+)

Extremitas : Akral Hangat +

2 16/08/2019 S: Pasien mengeluh lemas dan 1. IVFD RL 20 tpm

pusing 2. Inj Ranitidin 2x1 ampul
O: Ku: Tampak sakit sedang 3. inj Ceftriaxone 2x1 gr (III)

TD: 110/80 mmHg

4. Post Tranfusi PRC
5. BLPL:
N : 88x/m
-
Rr: 20 x/m

T: 35,9 OC

K/L: anemis +/+, ikterik -/-

Th: Rh -/-, wh-/-

Abdomen: Soepl, Bu(+)

Extremitas : Akral Hangat +

29