Penyebab dan Manajemen Otitis Media

Ziyad Aljohani, Abdulaziz Alghonaim, Rayhanah Alhaddad, Wadiah AlShaif, Rahaf

AlThomali, Ali Asiry, Lujain Hefni, Sarah Nagadi, Roba Taha

ABSTRAK

Otitis media merupakan penyebab mayor dari kunjungan ke pelayanan kesehatan

di seluruh dunia, dan komplikasinya merupakan penyebab signifikan dari
gangguan pendengaran yang dapat dicegah, sebagian besar pada negara
berkembang. Otitis media merupakan kelompok kondisi inflamasi dan infeksi
kompleks yang mengenai telinga tengah. Ia memiliki beberapa subtipe yang
berbeda, dan umumnya mengenai anak berusia 3 hingga 7 tahun. Ketika tidak
ditangani dengan benar, ia dapat menimbulkan banyak komplikasi meliputi
gangguan pendengaran permanen. Dalam artikel ini kami akan mendiskusikan
pembaruan perkembangan ilmiah terbaru dalam hal manajemen klinis dan
penelitian otitis media. Kami melakukan peninjauan ini menggunakan pencarian
yang komprehensif pada MEDLINE, PubMed dan EMBASE dari Januari 1979
hingga Maret 2017. Istilah pencarian yang digunakan adalah sebagai berikut:
otitis media, infeksi telinga tengah, infeksi pediatrik, penyebab otitis media,
pengobatan otitis media, dan pencegahan otitis media. Otitis media merupakan
salah satu patologi tersering pada kelompok usia pediatrik sehingga
menjadikannya menjadi salah satu alasan kunjungan dokter tersering. Untungnya,
pengobatannya simpel dan menjanjikan, namun jika diabaikan, ia dapat
menimbulkan beberapa komplikasi termasuk gangguan pendengaran permanen.
Penelitian-penelitian terbaru terfokus pada tindakan preventif seperti vaksin
pneumokokal, dan menghindari penciptaan spesies resisten bakteri yang sering
menyebabkan patologi tersebut.

Kata kunci: Otitis media, Patologi telinga tengah, Infeksi pediatrik, Mikrobiologi
otitis media, Manajemen infeksi pediatrik

1
PENDAHULUAN

Otitis media (OM) merupakan kelompok kondisi inflamasi dan infektif kompleks
yang mengenai telinga tengah. Ia dapat diklasifikasi menjadi banyak subtiper
berdasarkan perbedaan tampilan, pengobatan, dan komplikasi terkait. OM
merupakan penyebab mayor kunjungan ke pelayanan kesehatan di seluruh dunia,
dan komplikasinya merupakan penyebab signifikan terjadinya gangguan
pendengaran yang dapat dicegah, khususnya pada negara berkembang. Dalam
artikel ini kita akan mendiskusikan pembaruan perkembangan ilmiah terbaru
dalam bidang manajemen klinis dan penelitian OM.

OM merupakan patologi umum telinga tengah dan mukosanya, dibelakang

membran timpani. Telinga tengah merupakan rongga yang mengandung tulang-
tulang pendengaran telinga yang terdiri dari malleus, incus, dan stapes, bersama
dengan tuba eustachius yang terletak di anterior yang mengarah ke nasofaring,
posterior terhadap sel udara mastoid, lateral terhadap membran timpani, dan
medial terhadap telinga tengah. Struktur vital sekitar lainnya adalah otak dan
meningen pada superior dan sinus sigmoid di posterior, sehingga adanya infeksi
pada telinga tengah dapat menyebar ke struktur sekitar dan menyebabkan hasil
yang serius. Telinga tengah dilapisi oleh epitel respiratorium termodifikasi, yang
termasuk sel silia dan sel goblet. Epitel ini menghasilkan musin yang kemudian
diangkut ke tuba eustachius.

Komplikasi otitis media akut (OMA) yang relatif sering terjadi adalah mastoiditis
akut yang merupakan inflamasi sel udara dan periosteum mastoid akut. Berbeda
dengan AOM dan mastoiditis akut, OM dengan efusi (OME) merupakan kondisi
inflamasi kronis yang biasanya mengenai anak berusia 3 hingga 7 tahun. OME
jarang terjadi pada orang dewasa, dan ketika itu terjadi, seringkali
mengindikasikan adanya diagnosis penyebab lainnya.

Prevalensi tahunan OM di Amerika Serikat berkurang hingga 28% dari 1997 dan
2007, dimana ia mengenai 247 per 1000 anak (dibandingkan dengan 345
dulunya). Penurunan ini diakui akibat pengenalan vaksin konjugasi pneumokokal,

2
yang memberikan kesan menurunkan jumlah individu yang menderita OM seperti
yang dilaporkan oleh beberapa penelitian.

METODE

Sumber data dan istilah pencarian

Kami melakukan tinjauan ini menggunakan pencarian komprehensif di

MEDLINE, PubMed dan EMBASE, dari Januari 1979 hingga Maret 2017. Istilah
pencarian yang digunakan adalah: otitis media, infeksi telinga tengah, infeksi
pediatrik, penyebab otitis media, pengobatan otitis media, dan pencegahan otitis
media.

Ekstraksi data

Dua peninjau telah meninjau penelitian, memisahkan data secara independen dan
perselisihan pendapat diselesaikan menggunakan konsensus. Penelitian-penelitian
dievaluasi kualitasnya dan mengikuti protokol peninjauan.

Penelitian ini dilakukan setelah disetujui oleh dewan peninjau Universitas King
Abdulaziz.

DISKUSI

Penyebab

Mikrobiologi

OM memiliki etiologi multifaktorial dan terkait dengan variasi anatomis, biologi

sel dari klep telinga tengah (rongga telinga tengah, mastoid, tuba eustachius) dan
nasofaring, maupun patofisiologi meliputi interaksi antara agen mikrobial dan
respin imun host yang dihasilkan. Infeksi traktus respiratorius atas viral seringkali
mengawali atau terjadi bersamaan dengan episode OMA; beberapa contoh terdiri
dari virus syncytial respirasi, sitomegalovirus, dan adenovirus. Infeksi viral
sekarang dipercayai memiliki peran utama dalam progresi OMA, dan penelitian-
penelitian kontrol acak terbaru telah memvalidasi peran pengobatan antiviral
untuk OMA. Diduga infeksi viral pada nasofaring menghasilkan lingkungan yang

3
mendukung kolonisasi bakteri, adhesi ke sel, dan akhirnya invasi ke telinga
tengah.

Patogen bakteri yang umumnya menyebabkan infeksi traktus respiratorius juga

merupakan yang paling sering di isolasi dari cairan telinga tengah pada OMA. Ia
adalah Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Haemophilus
influenzae, dan Streptococcus pyogenes; mereka dianggap memasuki klep telinga
tengah melalui tuba eustachius. Terdapat insidensi deteksi bakteri tersebut dari
efusi pada OMA yang tidak konstan, namun yang paling sering dideteksi adalah S.
pneumoniae dan H. Influenzae dalam penelitian-penelitian terbaru. Juga
ditemukan bakteri serupa pada kultur dari cairan OME, meskipun penelitian-
penelitian berbeda dalam keadaan yang berbeda pada berbagai negara dapat
menghasilkan temuan yang berbeda. Pada umumnya, bakteri pada OME paralel
dengan yang dideteksi pada OMA rekuren.

Infeksi traktus respiratorius atas dapat menghasilkan kongesti mukosa nasofaring

dan tuba eustachius. Kongesti tersebut mengganggu fungsi tuba eustachius
normal, serta perubahan pengaturan tekanan dalam telinga tengah. Jika tidak
ditangani, patogen nasofaring dapat teraspirasi ke telinga tengah. Adanya patogen
tersebut kemudian menimbulkan inflamasi, menghasilkan pengumpulan pus di
dalam telinga tengah, menimbulkan gejala klinis OMA. Selama durasi periode
inflamasi ini, tulang-tulang pendengaran telinga tengah menjadi kurang mobile
dan dapat mengakibatkan terjadinya resorpsi, yang lebih lanjut dapat
menimbulkan gangguan pendengaran permanen. Penelitian-penelitian telah
menunjukkan bahwa pasien dengan rongga mastoid yang lebih kecil memiliki
risiko yang lebih besar untuk mengalami penyakit telinga tengah kronik;
meskipun begitu, apakah efek ini berkontribusi masih diperdebatkan. Sekunder
akibat ototoksisitas, pasien dengan infeksi kronik memiliki risiko terjadinya
gangguan pendengaran sensorineural.

4
Predisposisi genetik

Faktor genetik yang mencetuskan OM masih belum dibahas sepenuhnya, namun

telah diakui beberapa target genetik. Telah dilaporkan pewarisan OMA dan
OMSK sekitar 40-70%; namun mayoritas gen yang mendasari predisposisi ini
masih belum dikenali. Mungkin saja terdapat elemen molekul imunitas bawaan
yang dapat mengalami defek, mengakibatkan adanya kerentanan terhadap OM
yang lebih besar. Oleh karena itu, beberapa target terapeutik potensial adalah gen-
gen yang mengatur ekspresi musin, produksi mukus, dan respon host terhadap
bakteri di telinga tengah. Beberapa penelitian mengenai genetik OM juga dapat
mengarahkan kita terhadap pengembanagn tindakan pencegahan, atau
meminimalisir faktor risiko pada individu yang rentan.

Penelitian pada genetik telah mengakui peran penting hipoksia pada patologi
OME, dan hal ini sebagian dapat menjelaskan efektivitas selang ventilasi, karena
dapat mengurangi hipoksia pada telinga tengah.

Diagnosis

Terdapat beberapa pedoman untuk membantu dokter dalam mediagnosis OM dan

subtipenya. OMA dibedakan dari OME dan OMSK berdasarkan riwayat dan
temuan pemeriksaan. Baku emas untuk diagnosis cairan telinga tengah adalah
myringotomi, yang merupakan eksisi bedah pada gendang telinga; namun, tidak
dapat dilakukan pada semua anak, sedangkan diagnosis dapat dibuat berdasarkan
penilaian di klinik.

Secara klinis, OMA merupakan proses telinga tengah purulen, karena alasan
tersebut tanda dan gejalanya sesuai dengan inflamasi akut yang sering ditemukan.
OMA biasanya memiliki riwayat yang singkat, dan umumnya berhubungan
dengan otalgia, demam, otorea, iritabilitas, letargi, muntah, dan anoreksia; namun,
gejala saja memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang rendah untuk menegakkan
diagnosis. Pedoman American Academy of Pediatrics merekomendasikan bahwa
OMA harus di diagnosis pada anak yang datang dengan bulging membran timpani
sedang hingga berat, atau datang dengan otorea onset baru yang bukan merupakan
hasil sekunder dari otitis eksterna. Diagnosis juga dapat dibuat jika terdapat

5
bulging ringan dari membran timpani diikuti dengan otalgia atau eritema
membran timpani berat. Tidak adanya efusi telinga tengah, yang dinilai dengan
otoskopi pneumatik atau timpanometri membuat diagnosis ini tidak mungkin.
Otoskopi pneumatik dan timpanometri mengevaluasi mobilitas gendang telinga
untuk menyimpulkan ada tidaknya efusi. Jika gendang telinga yang utuh tidak
mobile, mengindikasikan adanya efusi telinga tengah; kedua teknis tergantung
pada perubahan tekanan saluran telinga, dengan otoskopi pneumatik
menggambarkan gendang telinga secara langsung dan timpanometri mengukur
mobilitas menggunakan refleksi suara. Kondisi ini ditetapkan sebagai OMA
rekuren jika pasien mengalami tiga episode OMA dalam periode enam bulan, atau
4 episode jelas dari OMA dalam satu tahun (12 bulan).

OME (Otitis Media Efusi) dapat terjadi sebagai efek yang menetap dari OMA,
atau tanpa adanya riwayat yang mendahului. Pada anak, manifestasi klinik dapat
meliputi riwayat kesulitan pendengaran, defisit atensi, masalah perilaku, terlambat
bicara dan terlambatnya pengembangan bahasa, ceroboh, dan keseimbangan yang
tidak optimal. Otoskopi penting dalam membuat diagnosis yang pasti, dengan
sensitivitas dan spesifisitas mencapai 90% dan 80%. Hal ini lebih lanjut dapat
ditingkatkan menggunakan otoskopi pneumatik. Temuan klinis dapat bervariasi,
dan meliputi rentang warna abnormal dari kuning ke oranye ke biru; membran
timpani yang rektraksi atau bulging ; dan adanya air-fluid level. Bukti tambahan
diambil menggunakan audiogram, meliputi uji pendengaran yang dapat
menunjukkan gangguan pendengaran konduktif dan timpanogram yang dapat
menunjukkan gendang telinga imobile dengan tekanan telinga tengah negatif.
Kekhawatiran orangtua mengenai gangguan pendengaran bisa jadi meragukan dan
harus dikonfirmasi dengan pemeriksaan audiologis formal.

OMSK di diagnosis setelah teridentifikasi perforasi timpani permanen bersamaan

dengan mukositis telinga tengah dengan atau tanpa otorea berkelanjutan.
Discharge harus tercatat selama minimal dua hingga enam minggu. Oleh karena
itu, anamnesis riwayat sangat penting untuk membedakan antara OMSK, OE
(otitis eksterna) , dan OMA. Pada OMSK nyeri bukan merupakan tampilan yang
dominan dan discharge telinga diharapkan terjadi dalam durasi yang lebih lama.

6
Diagnosis ditetapkan dengan otoskopi yang akan menunjukkan perforasi
membran timpani yang berhubungan dengan discharge telinga tengah.

Pengobatan

Telah tersedia rekomendasi untuk manajemen medis dan pembedahan untuk

berbagai tipe OM.

Umumnya, OMA mengalami rangkaian yang baik jika ditangani dengan analgetik
dan antipiretik yang tepat, tanpa pengobatan antibiotik. Meta-analisis telah
mennjukkan bahwa sekitar 80% anak mengalami kesembuhan OMA spontan
dalam 2 hari hingga 2 minggu. Pada anak yang berusia kurang dari 2 tahun, hasil
tersebut mungkin lebih bervariasi dan resolusi OM mungkin serendah 30% dalam
beberapa hari. Angka resolusi keseluruhan yang tinggi mengindikasikan bahwa
observasi sederhana mungkin diperlukan pada anak yang di diagnosis OMA pada
keadaan tidak dicurigai adanya komplikasi lain.

Pedoman terbaru di USA untuk pengobatan OMA merekomendasikan bahwa

antibiotik harus digunakan pada anak yang berusia lebih dari 6 bulan jika OMA
berat, unilateral atau bilateral. OMA berat ditetapkan sebagai suhu 39°C atau
lebih, otalgia sedang hingga berat, atau otalgia berlangsung setidaknya 48 jam.
Antibiotik juga harus diberikan jika OMA tidak begitu berat, namun terjadi
bilateral pada anak yang berusia 6-23 bulan. Pada kasus OMA unilateral ringan
hingga sedang pada anak berusia 6-23 bulan, atau OMA unilateral/bilateral ringan
hingga sedang pada anak yang berusia 2 tahun atau lebih, dapat dianjurkan
pemberian antibiotik atau hanya diobservasi. Jika memilih observasi, harus
direncanakan pemberian antibiotik jika keluhan tidak membaik dalam 2-3 hari.
Sebagai tambahan evaluasi terhadap kondisi klinis anak, ide dari orang tua atau
pengasuh harus dinilai dan keputusan harus diambil bersama. Manajemen dan
penilaian nyeri merupakan aspek penting dalam menangani OMA. Perlu dicatat
bahwa periode awal observasi tidak berhubungan dengan risiko komplikasi yang
lebih besar ketika dibandingkan dengan anak yang mendapat pengobatan
antibiotik dini.

7
Peresepan antibiotik empiris untuk mengobati OMA berkisar dari 30% di Belanda
hingga 98% di Australia dan USA. Amoxicillin tetap menjadi antibiotik pilihan
kecuali jika anak sudah mengonsumsi antibiotik ini 30 hari sebelumnya atau
menderita purulen yang terjadi bersamaan. Antibiotik dengan tambahan beta-
laktamase harus digunakan pada kasus-kasus tersebut, atau ketika terdapat bukti
adanya OMA rekuren, atau riwayat OMA refrakter terhadap amoxicillin. Alergi
pasien juga harus dipertimbangkan dan harus digunakan agen alternatif pada
situasi adanya alergi penisilin.

Pada kasus OMA rekuren, selang ventilasi yang diinsersi secara bedah dapat
dianjurkan jika OMA rekuren disertai dengan efusi telinga tengah berkelanjutan
diantara serangan OMA. Antibiotik profilaksis biasanya tidak dianjurkan untuk
OMA rekuren, meskipun sebuah tinjauan sistematik telah mencatat bahwa
antibiotik mungkin memberikan efek yang bermanfaat. Namun, akibat
kekhawatiran memaparkan antibiotik dalam durasi yang lama dan potensi efek
sampingnya, selang ventilasi biasanya menjadi pilihan yang baik. Selang ventilasi
hanya efektif selama durasi waktu tinggalnya. Sebagian besar selang ventilasi
dapat bertahan hingga 6-9 bulan setelah ditempatkan.

Serupa dengan OMA, banyak anak dengan OME tidak memerlukan pengobatan
karena tingginya angka resolusi spontan. Namun, jika OME bilateral dan persisten
selama lebih dari tiga bulan, kemungkinan resolusi alamiah menjadi lebih rendah
dan lebih baik menganjurkan pengobatan. Pedoman USA dan UK terbaru
menganjurkan durasi 3 bulan untuk observasi dengan membuat penilaian derajat
gangguan pendengaran, dampaknya terhadap perkembangan anak, dan audiometri
serial sebelum menentukan kebutuhan pengobatan. Pedoman-pedoman
menganjurkan alat bantu dengar atau pembedahan untuk menempatkan ventilasi.
Insersi selang ventilasi terjadi bersamaan dengan sejumlah risiko, seperti otorea
purulen (10-26%), kantung retraksi (21%), miringosklerosis (39-65%) dan
perforasi membran timpani persisten (3%). Sebagai tambahan, ketika selang
dibuka, OME dapat terjadi kembali. Satu penelitian mengenai selang jangka
pendek menunjukkan bahwa sekitar 25% anak memerlukan penempatan selang
ventilasi ulang dalam 2 tahun. Dipercayai bahwa adenoidektomi memainkan

8
peran penting dalam pencegah OME rekuren, kecuali jika persisten atau infeksi
traktus respiratorius atas rekuren. Telah dianjurkan beberapa rencana manajemen
lainnya untuk OME, meliputi steroid, antibiotik dan antihistamin.

Tidak seperti OME dan OMA, manajemen utama untuk OMSK biasanya operatif,
dengan beberapa teknis berbeda yang di desain untuk memperbaiki gendang
telinga dan mengontrol infeksi. Manajemen konservatif digunakan pada kelompok
pasien tertentu dan discharge telinga biasanya berhubungan dengan gangguan
pendengaran. Pendekatan yang paling konservatif adalah rangkaian bilas aural
setelah itu menggunakan antibiotik, steroid topikal, dan antiseptik. Quinolon
topikal, seperti ciprofloxacin, tercatat menjadi pengobatan yang paling bermanfaat
dalam sebuah tinjauan terbaru, namun, meskipun terdaftar di USA, saat ini
quinolon tidak terdaftar sebagai tetes telinga di beberapa negara lainnya, termasuk
UK. Beberapa tetes telinga yang umum digunakan adalah formulasi berdasarkan
aminoglikosida, dan terdapat kekhawatiran akan kemungkinan efek samping
ototoksisitas ketika digunakan pada membran timpani yang perforasi, persetujuan
terbaru adalah penggunaannya aman dalam rangkaian jangka pendek, yang
dipantau secara ketat, dan akhirnya tidak bersifat lebih ototoksik dibandingkan
infeksinya sendiri. Manajemen konservatif biasanya dipilih berdasarkan keinginan
pasien sendiri, jika pasien memiliki kontraindikasi pembedahan, gangguan
pendengaran pada telinga yang tidak terkena, atau ketika risiko pembedahan lebih
besar dibandingkan manfaat yang diperoleh.

Tindakan preventif

OMA merupakan alasan umum penggunaan antibiotik pada kelompok usia

pediatrik, dan merupakan penyebab operasi tersering pada anak di negara
berkembang merupakan manajemen OME dan OMA dengan insersi selang
ventilasi. Biasanya penggunaan antibiotik dapat menimbulkan resistensi dan efek
samping, sedangkan selang ventilasi biasanya memerlukan anestesi umum, dibuka
setelah periode waktu tertentu, dan beberapa anak memerlukan operasi ulangan.
Diperlukan pengobatan yang lebih baik untuk OMA dan OME. Manajemen yang
ideal adalah pencegahan; sehingga penelitian terbaru terfokus untuk mencapai
target ini.

9
Vaksin pneumokokal

Tindakan preventif untuk perkembangan dan progresi OM penting dengan tujuan

untuk membatasi dampak dari penyakit ini, efek samping dari penggunaan
antibiotik terkait, serta munculnya resistensi bakteri. Antigen untuk vaksinasi
telah teridentifikasi sebagai S. pneumoniae sebagai penyebab OMA tersering, M.
catarrhalis dan H. Influenza yang tidak dapat dikelompokkan. Vaksin konjugat
pneumokokal awalnya dikembangkan untuk penyakit pneumokokal invasif seperti
pneumonia, namun selanjutnya terbukti bermanfaat untuk menargetkan penyebab
OMA tersering, sehingga menarik banyak perhatian.

Beberapa tinjauan-tinjauan sistematik telah menetapkan efektivitas vaksin

pneumokokal dalam mencegah OMA pneumokokal. Setelah pemberian –valent
pneumococcal conjugate vaccine (PCV7), insidensi OMA pada anak menurun di
Amerika Utara. Pada bayi, reduksi OMA sebesar 43%, 42% untuk peresepan
antibiotik, dan 32% biaya terkait OMA. Penelitian-penelitian di Kanada telah
menunjukkan penurunan hingga 25.2% OMA dari 2000 hingga 2007, dimana
vaksin merupakan penyebabnya sebesar 13.2% dan menunjukkan dampak
terbesar pada kelompok usia bayi. Penurunan yang penting untuk serotipe vaksin
nasofaring juga tercatat setelah pengenalan PCV7. Meskipun PCV7 menyebabkan
penurunan serotipe yang diliputi oleh vaksin tersebut, serotipe pneumokokal 19A
meningkat. Sayangnya, serotipe pneumokokal 19A yang diisolasi resisten
terhadap semua obat-obatan yang disetujui oleh US Food and Drug
Administration untuk pengobatan OMA pada anak.

Meskipun memiliki hasil yang menjanjikan, terdapat kekhawatiran mengenai

manfaat jangka panjang setelah imunisasi. Setelah mengenalkan vaksinasi,
komplikasi terkait OMA termasuk mastoiditis maupun komplikasi intrakranial
menurun; namun, hal yang mengejutkan adalah mereka kembali ke kadar periode
pre-vaksinasi hanya setelah beberapa tahun. Penurunan dan peningkatan ini juga
tercatat untuk infeksi pneumokokal yang menginfeksi lokasi lainnya, meskipun
umumnya infeksi tersebut cenderung kurang lazim dibandingkan dengan tren
sebelum diperkenalkannya vaksinasi. Penggantian serotipe merupakan persoalan
akibat potensi resistensi, serupa dengan kasus patogen non-pneumokokal.

10
Kemungkinan metode untuk menanggulangi resistensi terhadap vaksin adalah
memformulasikan vaksin menggunakan antigen protein yang dikonservasi secara
luas; hal ini dapat tergantung dengan serotipe dan konon tidak terkait dengan
penggantian serotipe. Bentuk vaksin ini dapat lebih terjangkau dan tepat untuk
negara berkembang, karena kebutuhannya lebih besar. Beberapa vaksin
pneumokokal terbaru yang dapat melindungi dari serotipe tambahan telah
dikembangkan, meliputi vaksin konjugat polisakarida pneumokokal 11-valent
dengan protein D sebagai karier dan vaksin pneumokokal 13-valent, yang dapat
memiliki manfaat lebih lanjut terhadap OM H. Influenzae tak tertipe.

KESIMPULAN

Otitis media merupakan patologi tersering pada kelompok usia pediatrik

menjadikannya salah satu dari alasan kunjungan dokter tersering. Untungnya,
manajemennya sederhana dan menjanjikan, namun jika diabaikan, dapat
menimbulkan berbagai komplikasi termasuk gangguan pendengaran permanen.
Penelitian terbaru terfokus pada tindakan preventif seperti vaksin pneumokokal,
dan menghindari pembuatan spesies bakteri umum resisten yang menyebabkan
patologi tersebut.

11
 DAFTAR PUSTAKA

1. Monasta L, Ronfani L, Marchetti F, Montico M, Vecchi Brumatti L, Bavcar A,

et al. Burden of disease caused by otitis media: systematic review and global
estimates. PLoS One. 2012;7:e36226.

2. Bluestone CD, Doyle WJ. Anatomy and physiology of eustachian tube and
middle ear related to otitis media. J Allergy Clin Immunol. 1988;81:997-1003.

3. Qureishi A, Lee Y, Belfield K, Birchall JP, Daniel M. Update on otitis media -

prevention and treatment. Infect Drug Resist. 2014;7:15-24.

4. Liese JG, Silfverdal SA, Giaquinto C, Carmona A, Larcombe JH, Garcia-Sicilia

J, et al. Incidence and clinical presentation of acute otitis media in children

aged <6 years in European medical practices. Epidemiol Infect. 2014;142:1778-

88.

5. Rovers MM, Schilder AG, Zielhuis GA, Rosenfeld RM. Otitis media. Lancet.
2004;363:465-73.

6. Murphy TF, Chonmaitree T, Barenkamp S, Kyd J, Nokso-Koivisto J, Patel JA,

et al. Panel 5: Microbiology and immunology panel. Otolaryngol Head Neck
Surg. 2013;148:64-89.

7. Pumarola F, Mares J, Losada I, Minguella I, Moraga F, Tarrago D, et al.

Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM
treatment failure in young children in Spain: shifting pathogens in the post-
pneumococcal conjugate vaccination era. Int J Pediatr Otorhinolaryngol.
2013;77:1231-6.

8. Stol K, Verhaegh SJ, Graamans K, Engel JA, Sturm PD, Melchers WJ, et al.
Microbial profiling does not differentiate between childhood recurrent acute otitis
media and chronic otitis media with effusion. Int J Pediatr Otorhinolaryngol
2013;77:488-93.

9. Salomonsen RL, Hermansson A, Caye-Thomasen P. Ossicular bone modeling

in acute otitis media. Otol Neurotol. 2010;31:1109-14.

12
10. Rye MS, Bhutta MF, Cheeseman MT, Burgner D, Blackwell JM, Brown SD,
et al. Unraveling the genetics of otitis media: from mouse to human and back
again. Mamm Genome. 2011;22:66-82.

11. Li JD, Hermansson A, Ryan AF, Bakaletz LO, Brown SD, Cheeseman MT, et
al. Panel 4: Recent advances in otitis media in molecular biology, biochemistry,
genetics, and animal models. Otolaryngol Head Neck Surg. 2013;148:52-63.

12. Lieberthal AS, Carroll AE, Chonmaitree T, Ganiats TG, Hoberman A,

Jackson MA, et al. The diagnosis and management of acute otitis media.
Pediatrics. 2013;131:964-99.

13. Whittemore KR, Jr. What is the role of tympanostomy tubes in the treatment
of recurrent acute otitis media? Laryngoscope. 2013;123:9-10.

14. Bluestone CD, Cantekin EI. Design factors in the characterization and
identification of otitis media and certain related conditions. Ann Otol Rhinol
Laryngol Suppl. 1979;88:13-28.

15. Marchisio P, Chonmaitree T, Leibovitz E, Lieberthal A, Lous J, Mandel E, et

al. Panel 7: Treatment and comparative effectiveness research. Otolaryngol Head
Neck Surg. 2013;148:102-21.

16. Glasziou PP, Del Mar CB, Sanders SL, Hayem M. Antibiotics for acute otitis
media in children. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1):CD000219.

17. American Academy of Pediatrics Subcommittee on Management of Acute

Otitis Media. Diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics.
2004;113:1451-65.

18. Buyukcam A, Kara A, Bedir T, Gulhan B, Ozdemir H, Sutcu M, et al.

Pediatricians' attitudes in management of acute otitis media and ear pain in
Turkey. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2018;107:14-20.

19. Sakulchit T, Goldman RD. Antibiotic therapy for children with acute otitis
media. Can Fam Physician. 2017;63:685-7.

13
20. Rosenfeld RM, Schwartz SR, Pynnonen MA, Tunkel DE, Hussey HM,
Fichera JS, et al. Clinical practice guideline: Tympanostomy tubes in children.
Otolaryngol Head Neck Surg. 2013;149:1-35.

21. Daniel M, Kamani T, El-Shunnar S, Jaberoo MC, Harrison A, Yalamanchili S,

et al. National Institute for Clinical Excellence guidelines on the surgical
management of otitis media with effusion: are they being followed and have they
changed practice? Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2013;77:54-8.

22. Vlastarakos PV, Nikolopoulos TP, Korres S, Tavoulari E, Tzagaroulakis A,

Ferekidis E. Grommets in otitis media with effusion: the most frequent operation
in children. But is it associated with significant complications? Eur J Pediatr.
2007;166:385-91.

23. Macfadyen CA, Acuin JM, Gamble C. Systemic antibiotics versus topical
treatments for chronically discharging ears with underlying eardrum perforations.
Cochrane Database Syst Rev. 2006;(1):CD005608.

24. Phillips JS, Yung MW, Burton MJ, Swan IR. Evidence review and ENT-UK
consensus report for the use of aminoglycoside-containing ear drops in the
presence of an open middle ear. Clin Otolaryngol. 2007;32:330-6.

25. Argaw-Denboba A, Abejew AA, Mekonnen AG. Antibiotic-Resistant Bacteria

Are Major Threats of

Otitis Media in Wollo Area, Northeastern Ethiopia: A Ten-Year Retrospective

Analysis. Int J Microbiol. 2016;2016:8724671.

26. Pelton SI, Pettigrew MM, Barenkamp SJ, Godfroid F, Grijalva CG, Leach A,
et al. Panel 6: Vaccines. Otolaryngol Head Neck Surg. 2013;148:E90-101.

27. Zhou F, Shefer A, Kong Y, Nuorti JP. Trends in acute otitis media-related
health care utilization by privately insured young children in the United States,
1997-2004. Pediatrics. 2008;121:253-60.

28. Pichichero ME, Casey JR. Emergence of a multiresistant serotype 19A

pneumococcal strain not included in the 7-valent conjugate vaccine as an
otopathogen in children. JAMA. 2007;298:1772-8.

14
29. Daniel M, Gautam S, Scrivener TA, Meller C, Levin B, Curotta J. What effect
has pneumococcal vaccination had on acute mastoiditis? J Laryngol Otol.
2013;127(1):30-4.

30. Levine OS, Cherian T, Hajjeh R, Knoll MD. Progress and future challenges in
coordinated surveillance and detection of pneumococcal and Hib disease in
developing countries. Clin Infect Dis. 2009;48(2):33-6.

15