Kepada Yth :

PT Wyeth Nutrition Sduaenam

Wisma Arkadia, Gedung B
Jl. TB. Simatupang Kav 88
Jakarta Selatan

Perihal : Permohonan untuk Sponsorship

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NamaPenyelenggara Fasilitas Pelayanan Kesehatan: RSB.Annisa

Nama Penyelenggara Satuan Pendidikan Kesehatan:……………………………………………………………………

Nama Organisasi Profesi di Bidang Kesehatan:…………………………………………………………………………..

Alamat:

Nama Tenaga Kesehatan yang akan mendapat dukungan: Romada Ningsih, Amd.Keb

Alamat praktik: …………………………………………………………………………………………………………………….

No telp. / no HP: ……………………………………………………………………………………………………………………

mengajukan permohonan dukungan untuk :

Penelitian & pengembangan Pertemuan Ilmiah Pelatihan/beasiswa Pertemuan lain yang sejenis

Tanggal / periode : ………………………………………………………………………………………………………..

Sekolah / lokasi : ………………………………………………………………………………………………………..

: ………………………………………………………………………………………………………..

Penyelenggara : ………………………………………………………………………………………………………..

berupa pembiayaan:

Registrasi Akomodasi Transportasi Nara Sumber/ Moderator

Lain - lain: …………………………………………………………………………………………………………………….

Saya sebagai Tenaga Kesehatan penerima bantuan wajib memberikan pernyataan tertulis kepada atasan saya bahwa
bantuan ini tidak mengikat dan tidak menghambat keberhasilan program ASI eksklusif sesuai dengan bunyi pasal 23 ayat 1,
PP No. 33 tahun 2012 jo. pasal 25 ayat 4, PERMENKES No. 39 tahun 2013.

Sebagai komitmen terhadap Kode Etik WHO, permohonan ini tidak ada kaitan apapun dengan pemakaian susu formula bayi
maupun produk Wyeth Nutrition lainnya.

Kami sangat mengharapkan dukungan dari PT Wyeth Nutrition Sduaenam.

Terima kasih

Mengetahui : Hormat kami,

( ………………………………….. ) ( ………………………………….. )

Jabatan: …………………………. Jabatan: ………………………….

Tanggal:…………………………..