PEMERINTAH KABUPATEN LEBONG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN TES
Jl. Simpang PLTA Tes Desa Turan Tiging Kec. Lebong Selatan Kab. Lebong

SURAT KETERANGAN RAWAT INAP

Menerangkan bahwa :
Nama pasien/penderita : No.Register(RM) :
Umur/jenis kelamin : Nama penanggungjawab:
No.kartu kepesertaan : Hub dengan pasien :
Pekerjaan : Umur/jenis kelamin :
Alamat : Pekerjaan :
Diagnosa Medis Sementara : Alamat :
Tanggal masuk :

Menurut pemeriksaan dan observasi kami, ternyata penderita tersebut perlu untuk menjalani
perawatan dan rawat inap. Demikian untuk dimaklumi.

Turan Tiging, 201

Petugas jaga/piket Dokter yang menangani

.............................................. ................................................
Nip ....................................... Nip..........................................

BUKTI PELAYANAN PADA PASIEN

No.Register/RM :
Tanggal Masuk Puskesmas : Tanggal Keluar Puskesmas :
Diagnosa Medik : Jumlah Hari Rawat :
Keadaan waktu keluar Puskesmas : Sembuh / Meninggal / A P S / dirujuk ke ...................................

Pelayanan rawat inap diatas telah diterima oleh Turan Tiging, 201
penderita/keluarga yang dirawat Penaggungjawab Keperawatan
Puskesmas Perawatan Tes

...................................................... .....................................................
Nip............................................

Mengetahui.
Pimpinan Puskesmas Perawatan Tes

Musmarlinda,S.Kep,Ners
Nip. 19791107 200502 2 004