Efek rokok terhadap sistem kardiovaskuler ?

Merokok merupakan faktor resiko utama terjadi berbagai penyakit kardiovaskuler, dan dianggap

sebagai penyebab utama kematian di dunia. Berdasarkan WHO memperkirakan, tembakau terus

membunuh hampir 6 juta orang termasuk lebih dari 600.000 perokok pasif, melalui penyakit

jantung, kanker paru- paru, dan penyakit lainnya, pada tahun 1990 diperkirakan penderita

meningkat sampai lebih dari satu setengah juta (Papathanaiou G.et al, 2013). Dampak negatif

dari perilaku merokok selain menyebabkan ketagihan merokok, nikotin juga merangsang

pelepasan adrenalin, meningkatkan frekuensi denyut jantung, serta menyebabkan gangguan

irama jantung (Begg S.et al, 2007).

Merokok secara akut terbukti menyebabkan peningkatan denyut jantung karena adanya

peningkatan dalam aktivitas adrenergik yang disebabkan oleh rokok dan menyebabkan

perubahan hemodinamis pada system kardiovaskular (Karakaya, 2007). Efek lain rokok adalah

menyebabkan beban miokard bertambah karena rangsangan oleh katekolamin dan menurunnya

konsumsi O2 akibat inhalasi CO (Bahri, 2004).

Patogenesis Atheroklorosis

Patogenesis Pembentukan Aterosklerosis

1. Pembentukan Aterosklerosis
Ada beberapa hopotesis yang menerangkan tentang proses terbentuknya
aterosklerosis, seperti monoclonal hypothesis, lipogenic hypothesis dan response to
injure hypothesis. Namun yang banyak diperbincangkan adalah mengenai empat stage
respon to injure hypothesis sebagai berikut:
a. Stage A: Endothelial injure
Endotelial yang intake dan licin berfungsi sebagai barrier yang menjamin aliran
darah koroner lancar. Faktor resiko yang dimiliki pasien akan memudahkan
 masuknya lipoprotein densitas rendah yang teroksidasi maupun makrofag ke dalam
dinding arteri. Interaksi antara endotelial injure dengan platelet, monosit dan jaringan
ikat (collagen), menyebabkan terjadinya penempelan platelet (platelet adherence)
dan agregasi trombosit (trombosit agregation).

b. Stage B: Fatty Streak Formation

Gambar 1. Pembentukan formasi lapisan lemak dalam ruang subendotel

c. Stage C: Fibrosis Plaque Formation

Formasi plak fibrosis terdiri atas inti atau central cholesterol dan tutup jaringan ikat
(cap fibrous). Formasi ini memberikan dua gambaran tipe yaitu:
1) Stable fibrous plaque dan
2) Unstable fibrous plaque

d. Stage D: Unstable Plaque Formation

Formasi ini akan membentuk plak yang mudah ruptur (vulnarable plaque), sehingga
menyebabkan terbentuknya trombus dan oklusi pada arteri.
SKA

Patogenesis

Mekanisme umum terjadinya SKA adalah ruptur atau erosi lapisan fibrotik dari plak arteri
koronaria. Hal ini mengawali terjadinya agregasi dan adhesi platelet, trombosis
terlokalisir, vasokonstriksi, dan embolisasi trombus distal. Keberadaan kandungan lipid yang
banyak dan tipisnya lapisan fibrotik, menyebabkan tingginya resiko ruptur plak arteri
koronaria. Pembentukan trombus dan terjadinya vasokonstriksi yang disebabkan
pelepasanserotonin dan tromboxan A2 oleh platelet mengakibatkan iskemik miokardium
yang disebabkan oleh penurunan aliran darah koroner.Aterosklerosis adalah bentuk
arteriosklerosis dimana terjadi penebalan dan pengerasan dari dinding pembuluh darah
yang disebabkan oleh akumulasi makrofag yang berisi lemak sehingga menyebabkan
terbentuknya lesi yang disebut plak. Aterosklerosis bukan merupakan kelainan tunggal
namun merupakan proses patologi yang dapat mempengaruhi system vaskuler seluruh
tubuh sehingga dapat menyebabkan sindroma iskemik yang bervariasi dalam
manifestasi klinis dari tingkat keparahan. Hal tersebut merupakan penyebab utama
penyakit arteri koroner.2

Oksidasi LDL merupakan langkah terpenting pada atherogenesis. Inflamasi dengan

stress oksidatif dan aktivasi makrofag adalah mekanisme primer. Diabetes mellitus, merokok,
dan hipertensi dihubungkan dengan peningkatan oksidasi LDL yang dipengaruhi oleh
peningkatan kadar angiotensin II melalui stimulasi reseptor AT-I. Penyebab lain dapat
berupapeningkatan C-reactive protein, peningkatan fibrinogen serum, resistensi insulin,
stress oksidatif, infeksi dan penyakit periodontal. LDL teroksidasi bersifat toksik terhadap sel
endotel dan menyebabkan proliferasi sel otot polos, aktivasi respon imun dan inflamasi.
LDL teroksidasi masuk ke dalam tunika intima dinding arteri kemudian difagosit oleh
makrofag. Makrofag yang mengandung oksi LDL disebut foam cell berakumulasi dalam
jumlah yang signifikan maka akan membentuk jejas fatty streak. Pembentukan lesi tersebut
dapat ditemukan pada dinding pembuluh darah sebagian orang termasuk anak-anak.
Ketika terbentuk, fatty streak memproduksi radikal oksigen toksik yang lebih banyak
dan mengakibatkan perubahan inflamasi dan imunologis sehingga terjadi kerusakan yang
lebih progresif. Kemudian terjadi proliferasi sel otot polos, pembentukan kolagen dan
pembentukan plak fibrosa di atas sel otot polos tersebut. Proses tersebut diperantarai
berbagai macam sitokin inflamasi termasuk growth factor (TGF beta).3

Plak fibrosa akan menonjol ke lumen pembuluh darah dan menyumbataliran darah ysng lebih
distal, terutama pada saat olahraga, sehingga timbul gejala klinis (angina atau claudication
intermitten).Banyak plak yang unstable (cenderung menjadi ruptur) tidak menimbulkan
gejala klinis sampai plak tersebut mengalami ruptur. Ruptur plak terjadi akibat aktivasi
reaksi inflamasi dari proteinase seperti metalloproteinase matriks dan cathepsin
sehingga menyebabkan perdarahan pada lesi. Plak atherosklerosis dapat diklasifikasikan
berdasarkan strukturnya yang memperlihatkan stabilitas dan kerentanan terhadap ruptur.
Plak yang menjadi ruptur merupakan plak kompleks. Plak yang unstable dan cenderung
menjadi ruptureadalah plak yang intinya banyak mengandung deposit LDL teroksidasi dan
yang diliputi oleh fibrous caps yang tipis. Plak yang robek (ulserasi atau rupture) terjadi
karena shear forces, inflamasi dengan pelepasan mediator inflamasi yang multiple,
sekresi macrophage-derived degradative enzyme dan apotosis sel pada tepi lesi. Ketika
rupture, terjadi adhesi platelet terhadap jaringan yang terpajan, inisiasi kaskade
pembekuan darah, dan pembentukan thrombus yang sangat cepat. Thrombus tersebut dapat
langsung menyumbat pembuluh darah sehingga terjadi iskemia dan infark.2,3
 Gambar 2. Proses Pembentukan Plaque dan Trombus pada Pembuluh Darah Koroner 2

4.2 Patofisiologi
Proses progresifitas dari plak atherosklerotik dapat terjadi perlahan-lahan. Namun,
apabila terjadi obstruksi koroner tiba-tiba karena pembentukan thrombus akibat
plakaterosklerotik yang rupture atau mengalami ulserasi, maka terjadi sindrom koroner akut.
1. Unstable angina : adalah akibat dari iskemi miokard reversibel dan dapat
mencetuskan terjadinya infark.
2. Infark miokard : terjadi apabila iskemia yang berkepanjangan menyebabkan
kerusakanireversibel dari otot jantung.1

4.2.1 Unstable Angina

Muncul akibat berkurangnya suplai oksigen dan/atau peningkatan kebutuhan oksigen
jantung (contoh karena takikardi atau hipertensi). Berkurangnya suplai oksigen terjadi
karena adanya pengurangan diameter lumen pembuluh darah yang dipengaruhi oleh
vasokonstriktor dan/atau thrombus.Pada banyak pasien unstable angina, mekanisme
berkurangnya suplai oksigen lebih banyak terjadi dibandingkan peningkatan oksigen
demand.Tetapi pada beberapa kasus, keduanya dapat terjadi secara bersamaan.
 Ruptur Plak
Ruptur dari plak aterosklerotik dianggap penyebab terpenting dari angina pektoris tak
stabil, sehingga tiba-tiba terjadi oklusi subtotal atau total dari pembuluh koroner yang
sebelumnya mempunyai penyempitan yang minimal. Dua pertiga dari pembuluh yang
mengalami rutur sebelumnya mempunyai penyempitan 50 % atau kurang, dan pada 97
% pasien dengan angina tak stabil mempunyai penyempitan kurang dari 70 %.
Terjadinya ruptur menyebabkan aktivasi, adhesi dan agregasi platelet dan
menyebabkan aktivasi terbentuknya thrombus. Bila thrombus menutup pembuluh
darah 100 % akan terjadi infark dengan elevasi segmen ST, sedangkan bila trombus
tidak menyumbat 100%, dan hanya menimbulkan stenosis yang berat akan terjadi
angina tak stabil.
  Trombosis dan Agregasi Trombosit
Agregasi platelet dan pembentukan trombus merupakan salah satu dasar terjadinya
angina tak stabil. Terjadinya trombosis setelah plak terganggu disebabkan karena
integrasi yang terjadi antara lemak, sel otot polos, makrofag dan kolagen. Inti lemak
merupakan bahan terpenting dalam pembentukan trombus yang kaya trombosit,
sedangkan sel otot polos dan sel busa (foam cell) yang ada dalam plak tak stabil.
Setelah berhubungan dengan darah, faktor jaringan berinteraksi dengan faktor VIIa
untuk memulai kaskade reaksi enzimatik yang menghasilkan pembentukan trombin
dan fibrin.Sebagai reaksi terhadap gangguan faal endotel, terjadi agregasi platelet dan
platelet melepaskan isi granulasi sehingga memicu agregasi yang lebih luas,
vasokonstriksi dan pembentukan trombus. Faktor sistemik dan inflamasi ikut berperan
dalam perubahan terjadinya hemostase dan koagulasi dan berperan dalam memulai
trombosis yang intermitten, pada angina tak stabil.
 Vasospasme
Terjadinya vasokonstriksi juga mempunyai peran penting pada angina tak stabil.
Diperkirakan adanya disfungsi endotel dan bahan vasoaktif yang diproduksi oleh
platelet berperan dalam perubahan dalam tonus pembuluh darah dan menyebabkan
spasme.
 Erosi pada Plak Tanpa Ruptur
Terjadinya penyempitan juga dapat disebabkan karena terjadinya proliferasi dan
migrasi dari otot polos sebagai reaksi terhadap kerusakan endotel; adanya perubahan
bentuk dan lesi karena bertambahnya sel otot polos dapat menimbulkan penyempitan
pembuluh dengan cepat dan keluhan iskemi.3,4

1. Hamm, W. Christian. Acute coronary syndrome: pathophysiology, diagnosis and risk

stratification. 2011. p5-58.
2. Fauci A, et al. Harrison’s principles of internal medicine.16th edition. 2005.h1425.
3. Rani A. et al. Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. 2006.h63-9.