Granulamatosa

Penyakit-Penyakit di Hidung

Berbagai macam lesi granulamatosa yang terjadi di hidung disusun di Tabel 28.1. Mereka
merupakan hasil dari infeksi bakteri atau jamur atau karena sebab yang belum jelas. Banyak dari
lesi ini merupakan manifestasi dari penyakit-penyakit sistemik, yang harus dapat ditemukan selagi
mendiagnosa. Biopsi lesi juga merupakan hal yang penting, bukan hanya untuk menegakkan
diagnosa, akan tetapi juga untuk menyingkirkan kemungkinan neoplasma, yang mana banyak dari
penyakit ini gejala kliniknya serupa.

Tabel 28.1. Granulamatosa Penyakit di Hidung

Bakteri Jamur Sebab yang belum jelas

Rhinoscleroma Rhinosporoidosis Wegener’s granulomatosis
Sifilis Aspergillosis Garis tengah yang tidak
sembuh
Tubercolosis Mucormycosis Granuloma
Lupus Candidiasis Sarcoidosis
Leprosy Histoplasmosis
Blastomycosis

Infeksi Bakterial

Rhinoscleroma

Merupakan penyakit granulamatosa kronik, yang disebabkan oleh basil gram-negatif, yaitu
Klebsiella rhinoschleromatosis atau basil fisch. Penyakit ini bersifat endemik di beberapa negara.
Di India, lebih sering terlihat dibagian selatan daripada di bagian utara.

Patologi

Penyakit ini bermula di hidung dan memanjang kearah nasofaring, orofaring, laring
(sebagian besar di regio subglottic), trakea, dan bronki. Mode infeksinya tidak diketahui. Jenis
kelamin dan umur tidak berpengaruh.

1
Gejala Klinik

Penyakit ini berjalan dalam beberapa tahap:

a) Tahap atropik. Menyerupai rhinitis atropik dan dikarakteristikkan dengan pengeluaran

purulent hidung yang berbau busuk dan pembentukan krusta.
b) Tahap granulamatosa. Nodul-nodul granulamatosa terbentuk di mukosa nasal. Terdapat
juga infiltrasi bagian bawah subdermal dari hidung luar dan bibir atas yang memberikan
sensasi ‘berkayu’ (gbr 28.1). Nodul-nodul ini todak sakit dan bersifat non-ulserasi.
c) Tahap sikatrik. Ini menyebabkan stenosis dari nares, distrorsi dari bibir atas, dan adhesi
di hidung, nasofaring, serta orofaring.

Diagnosa

Biopsi menunjukkan infiltrasi submukosa dengan sel-sel plasma, limfosit, eosinofil, sel-sel
Miculicz, dan Russel bodies. Kedua terakhir ini merupakan temuan diagnosa penting dari penyakit
ini. Sel-sel Mikulicz berbentuk seperti sel-sel busa yang besar dengan inti berada di tengah dan
vakuola sitoplasma yang mengandung basil-basil penyebab. Russel bodies ini menyerupai sel-sel
plasma dan mempunyai inti yang unik dan sitoplasma dengan bercak-b ercal merah muda.
Organisme penyebab dapat dikultur dari hasil biopsi.

Pengobatan

Stretomycin (1gr/hr) dan Tetrasiklin (2gr/hr) diberikan secara bersamaan selama 4-6 minggu
dan diulangi setelah 1 bulan , jika perlu. Pengobatan dapat dihentikan hanya jika kultur hasil biopsi,
dua kali berturut-turut negatif. Dapat digabungkan dengan steroid untuk mengurangi fibrosis.

Pengobatan dengan operasi dibutuhkan untuk membentuk jalan napas dan memperbaiki
deformitas nasal.

Syphilis

Syphilis nasal terdiri atas dua tipe; didapat dan kongenital.

1. Didapat. Terdiri atas:

a) Primer. Bermanifestasi sebagai kanker primer dari vestibule hidung. Jarang.
b) Sekunder. Jarang terdeteksi. Bermanifestasi sebagai rhinitis yang simpel dengan
pembentukan krusta dan fissura di vestibule nasal. Diagnosa ditegakkan dari
kehadiran tambalan-tambalan mukus di faring, ruam kulit, demam, dan
lymphadenitis generalisata.
2
 c) Tersier. Merupakan tahap dimana keseluruhan hidung dilibatkan. Manifestasi tipikal
berupa formasi gumma di nasal septum. Kemudian, septum tersebut hancur di bagian
tulang kering dan tulang rawan. Perforasi dapat timbul di bagian dasar yang keras.
Kotoran hidung dengan krusta yang mengancam dapat timbul. Tulang kering atau
sequestra cartilago dapat terlihat. Jembatan hidung dapat runtuh yang menyebabkan
deformitas hidung pelana.
2. Kongenital. Terbagi atas dua bentuk; bentuk awal dan bentuk akhir.
Bentuk awal. Terlihat pada tiga bulan pertama kehidupan dan bermanifestasi sebagai
dengusan. Tidak lama kemudian kotoran hidung menjadi purulen. Hal ini dikaitkan
dengan pembentukan fissura dan ekskoriasi dari vestibule nasal dan bibir atas.
Bentuk akhir. Biasanya terjadi pada masa pubertas. Gambaran klinik serupa dengan
tahap tersier dari syphilis yang didapat. Lesi gummatosa dapat menghancurkan struktur
nasal. Gejala klinik yang lain dari syphilis dapat juga timbul, seperti kornea opaque, tuli
dan gigi Hutchinson.

Diagnosa

Didasarkan pada tes serologi (VDRL) dan biopsi jaringan lunak dengan noda khusus yang
nenunjukkan Trep. pallidum.

Pengobatan

Penicilline merupakan obat utama. Benzathine penicillin dengan dosis 2.4 juta unit i.m
setiap minggu, selama tiga minggu dengan dosis total sebanyak 7.2 juta unit. Krusta nasal
dihilangkan dengan irigasi cairan alkaline. Pecahan tulang kering dan sekuestra cartillago sebaiknya
juga dihilangkan. Deformitas kosmetik diperbaiki setelah penyakitnya tidak aktif lagi.

Komplikasi

Syphilis dapat menyebabkan stenosis vestibule, perforasi septum nasal, rhinitis atropik,
deformitas hidung pelana.

Tuberkulosis

Tuberkulosis hidung primer adalah jarang. Yang lebih sering adalah tuberkulosis paru.
Biasanya terjadi di bagian anterior dari septum nasal dan ujung anterior dari turbin inferior.
Pertama-tama, terjadi infiltrasi nodular yang kemudian diikuti oleh ulserasi dan perforasi dari
septum nasal di bagian cartilaginous.

Diagnosis dapat ditegakkan dari biopsi dan bagian kecil yang mengandung noda khusus dari
basil acid fast, kultur organisme, dan inokulasi hewan.
3
 Pengobatan termasuk isoniazid dan salah satu dari obat-obat ini__rifampin, streptomycin,
ethambutol atau PAS.

Lupus Vulgaris

Merupakan infeksi tuberkulosa tingkat awal yang pada umumnya mempengaruhi vestibule
nasal atau kulit hidung dan wajah. Lesi-lesi kulit ini bermanifestasi sebagai nodul-nodul coklat
gelatinosa yang disebut dengan nodul-nodul “jelly-apel”. Di dalam vestibule berupa vestibulitis
kronik. Perforasi dapat terjadi di bagian cartilaginosa septum nasal.
Sangat sulit untuk mengisolasi kuman tuberkel dengan mengkultur atau menginokulasi
hewan, akan tetapi biopsi lesi sangat berguna untuk menegakkan diagnosa.
Pengobatannya sama seperti pengobatan nodul tuberkulosa.
Leprosy
Leprosy merupakan hal yang umum di daerah tropik dan di negara kita angka prevalensinya
tinggi. Ini disebabkan oleh Mycobacterium leprae. Bisa terjadi di hidung karena ini merupakan
penyakit sistemik, lepromatosa lebih sering terjadi dibandingkan tuberkulosa atau bentuk-bentuk
dimorfosa dari penyakit sistemik ini.
Infeksi ini bermula di bagian anterior septum nasal dan ujung anterior dari turbinate inferior.
Biasanya, terdapat pengeluaran kotoran hidung yang banyak dengan mukosa merah dan berbau.
Kemudian, terjadi pembentukan krusta dan pendarahan supervena. Lesi-lesi nodular di septum nasal
bisa menyebabkan ulserasi dan perforasi. Tahap akhir dari penyakit ini berupa rhinitis atropik,
depresi dari jembatan hidung, pengrusakan tulang anterior nasal dengan retrusi columella (gbr
28.2).
Diagnosa dapat ditegakkan dari sisa-sisa mukosa nasal dan hasil biopsi. Kuman acid fast
lepra dapat dilihat di histiocytes yang seperti busa yang disebut sel-sel lepra.
Pengobatan dilakukan dengan pemberian dapsone, rifampin dan isonoazid. Prosedur
rekonstruksi dilakukan ketika penyakit ini sudah tidak aktif lagi.

Infeksi Jamur

Rhinosporodiosis

Ini merupakan granuloma jamur yang diakibatkan oleh Rhinosoprodium seeberi. Ini dapat
ditemukan di India, Pakistan, dan Sri Langka. Di India, sebagian besar kasus ini ditemukan di
bagian selatan India, walaupun beberapa kasus tertentu dilaporkan terjadi di bagian lain negara
tersebut.

4
Gejala Klinik

Penyakit ini sebagian besar mempengaruhi hidung dan nasofaring; tempat-tempat lain
seperti, bibir, palatum, konjungtiva, epiglottis, laring, trakea, bronki, kulit, vulva, dan vagina dapat
juga terpengaruh.
Penyakit ini diperoleh karena terkena kontaminasi air yang menjadi tempat tinggal hewan.
Di hidung penyakit ini berupa bentuk seperti daun, massa polypoidal, berwarna merah muda sampai
ungu dan tertempel di bagian septum nasal atau dinding lateral hidung. Kadang-kadang dapat
memanjang kearah nasofaring dan dapat tergantung di belakang palatum halus. Massa tersebut
sangat bervaskular dapat dapat mudah berdarah jika disentuh. Permukaanya dipenuhi dengan titik-
titik putih yang menunjukkan adanya spora jamur.
Pada tahap awal, pasien dapat mengeluh kotoran hidungnya yang berbercak darah, atau
hidungnya tersumbat. Kadang-kadang epistaksis merupakan satu-satunya keluhan.
Diagnosis dibuat dari hasil biopsi. Biopsi ini dapat menunjukkan beberapa spora, berbentuk
oval atau bulat dan dipenuhi dengan spora, yang mana dapat dilihat jika menyembur keluar dari
dinding chitiousnya. Sangatlah tidak mungkin untuk mengkultur organisme atau memindahkan
penyakit ini ke kelinci percobaan.
Pengobatannya berupa eksisi massa yang kompleks dengan menggunakan pisau diathermy
dan pemakaian kateter di dasarnya. Setelah operasi eksisi dapat terjadi rekurensi. Tidak banyak obat
yang efektif untuk melawan penyakit ini. Dapsone sudah dicoba dengan beberapa kesuksesan.

Aspergillosis

Organisme penyebab tersering adalah Aspergillus niger, A. fumingatus, atau A. flavus.

Mereka ini menginvasi jaringan lunak nasal ketika mekanisme pertahanan tubuh seseorang
terkompromisasi akibat pemakaian obat-obatan imunosupresan.

Gejala klinik

Gejala kliniknya seperti gejala klinik dari rhinitis akut atau subakut ataupun sinusitis.
Membran yang berwarna abu-abu atau kehitaman dapat dilihat di mukosa nasal. Dengan
mengeksplorasi sinus maxillary dapat memperlihatkan bola-bola jamur yang berisi bahan-bahan
seperti keju yang berwarna putih atau hitam. Organismenya dapat dilihat dengan tekhnik pewarnaan
yang khusus.

Pengobatan

Pengobatannya berupa operasi debridement di jaringan lunak yang terkena dan penggunaan
obat-obatan anti jamur, seperti Amphotericin-B. Irigasi yang berulang di area yang terkena dengan
pemakaian cairan yang mengandung 1% gentian violet, juga terbukti berguna.
5
Mucormycosis

Ini merupakan infeksi jamur di hidung dan sinus paranasal yang terbukti sangat berbahaya.
Ini dapat ditemukan pada diabetes yang tidak terkontrol atau pada pasien yang menggunakan obat-
obatan imunosupresan. Dari hidung dan sinus paranasal, infeksi ini dapat menyebar ke orbit,
palatum cribroform, meningen dan otak. Pengrusakan dari penyakit yang sangat cepat ini sering
dikaitkan dengan afinitas jamur yang menginvasi arteri dan menyebabkan kerusakan endotelial dan
trombosis. Yang sering ditemukan adalah kehadiran dari massa nekrosis hitam yang mengisi cavitas
nasal dan mengerosi septum dan palatum yang keras. Pewarnaan yang spesifik dapat membantu
mengidentifikasi jamur di dalam area jaringan lunak.
Pengobatan dilakukan dengan pemberian Amphotericin-B dan debridement dari jaringan
lumank yang terkena dan dengan mengkontrol kemungkinan penyebab lainnya.

Infeksi Jamur Lainnya

Infeksi jamur lainnya seperti candidiasis, histoplasmosis, blastomycosis, dan lain-lain adalah
jarang ditemukan.

Granulomatosa dengan Sebab yang Belum Jelas

Granulomatosa Wegener’s

Etiologi

Merupakan gangguan sistemik dengan etiologi yang belum diketahui yang melibatkan
keseluruhan jalan napas atas, paru-paru, ginjal, dan kulit. Ini harus dapat dibedakan dengan
granuloma “midline non-healing” , karena pengobatan kedua penyakit ini cukup berbeda.

Gejala Klinik

Gejala awal dari granulomatosa Wegener’s adalah kotoran hidung yang bersih atau
berbercak darah dimana hal ini selanjutnya dapat menjadi purulent. Pasien sering mengeluh rasa
dingin yang persisten atau sinus. Penemuan di daerah nasal termasuk pembentukan krusta,
granulasi, perforasi septal, dan hidung pelana. Kerusakan yang terjadi melibatkan daerah mata,
orbital, palatum, cavitas oral atau orofaring.
Gejala sistemik secara umum adalah anemia, lemah, keringat malam dan arhralgia yang
berpindah-pindah.
Keterlibatan paru dimanifestasikan dengan batuk-batuk dan kadang-kadang haemopthysis.
X-ray di dada dapat menunjukkan satu atau multipel lesi di cavitas.

6
 Cepat atau lambat ginjal juga dapat terkena. Pemeriksaan urine akan menunjukkan sel-sel
merah, casts, dan albumin. Level kretinin serum juga meningkat. Gagal ginjal merupakan penyebab
utama kematian bagi pasien

Diagnosa

. Diagnosa dengan biopsi hidung. Ini dapat memperlihatkan nekrosis dan ulserasi mukosa,
granuloma epitheloid dan nekrosis vaskulitis yang terjadi di arteri atau vena kecil. Esr dapat
meningkat.

Pengobatan

Pengobatan terdiri atas pemberian steroid sistemik dan obat-obatan sitotoksik.

Cyclophosphamide dan azathioprine, keduanya terbukti efektif.

Granuloma Garis Tengah Yang Tidak Sembuh (Non-Healing Midline)

Merupakan penyakit di hidung dan daerah midfacial yang mengakibatkan kerusakan secara
lambat dan harus dapat dibedakan secara klinik dengan granulomatosa Wegener’s akibat tidak
terpengaruhnya paru-paru dan ginjal. Sekarang ini terdapat bukti kuat bahwa penyakit ini
merupakan limfoma maligna ataupun variasinya. Kecepatan proses pengrusakan berbeda pada
setiap pasien tergantung dari respon imunological pasien tersebut. Pada biopsi tahap awal
menunjukkan granulasi inflamasi jaringan lunak yang non-spesifik, akan tetapi dengan biopsi
selanjutnya yang dikerjakan dengan hati-hati akan menunjukkan populasi sel-sel yang beragam, sel-
sel plasma, dan sel-sel limphoretikuler yang besar, yang menyerupai gambaran dari limfoma.
Pengobatan diberikan dengan penggunaan radioterapi kuratif yang diikuti dengan debridement dan
prostesis nasal. Steroid dan obat-obatan sitotoksik tidak digunnakan karena dapat menekan sistem
imun lebih jauh lagi.

Sarcoidosis

Merupakan penyakit granulomatosa dengan etiologi yang tidak diketahui, serupa dengan
tuberkulosis dalam hal riwayat penyakit akan tetapi tidak terdapatnya kaseasi. Hal ini merupakan
gangguan sistemik dan gejala penyakitnya berdasarkan keterlibatan mata, paru-paru, nodul limfa,
dan kulit.
Di hidung, penyakit ini berbentuk nodul-nodul submukosa yang terjadi di septum atau
turbinate inferior dengan penghancuran nasal, rasa sakit di hidung, dan kadang-kadang terjadi
epistaksis. Nodul-nodul ini dapat juga terbentuk di vestibule nasal atau di kulit wajah.
X-ray dada menunjukkan infiltrasi difusi pulmonar dengan adenophathy hilar. Level dari
serum dan kalsium urin bisa meningkat. Biopsi lesi dapat membanyu untuk menegakkan diagnosa.

7
 Pengobatan dengan pemberian steroid sistemik. Untuk pemakaian di nasal, steroid dapat
digunakan secara lokal dengan semprotan nasal.

Keterangan Gambar
Gbr. 28.1. Hidung rhinoscleroma.
Gbr. 28.2. Hidung leprosy
Gbr. 28.3. Rhinosporodiosis berupa massa polypoidal yang jika ditekan akan keluar lewat naris.