Nama Tertanggung* Jenis Kelamin* Hubungan* Nama Karyawan*

(P/W) (K/P/A)

Karyawan TK Perempuan A W K Karyawan TK Perempuan A

Karyawan TK Perempuan B W K Karyawan TK Perempuan B
Karyawan TK Perempuan C W K Karyawan TK Perempuan C
Karyawan TK Perempuan D W K Karyawan TK Perempuan D
Karyawan TK Perempuan E W K Karyawan TK Perempuan E
Karyawan TK Perempuan F W K Karyawan TK Perempuan F
Karyawan TK Perempuan G W K Karyawan TK Perempuan G
Karyawan SD LAKI A P K Karyawan SD LAKI A
Karyawan SD LAKI B P K Karyawan SD LAKI B
Karyawan SD LAKI C P K Karyawan SD LAKI C
Karyawan SD Perempuan A W K Karyawan SD Perempuan A
Karyawan SD Perempuan B W K Karyawan SD Perempuan B
Karyawan SD Perempuan C W K Karyawan SD Perempuan C
Karyawan SD Perempuan D W K Karyawan SD Perempuan D
Karyawan SD Perempuan E W K Karyawan SD Perempuan E
Karyawan SD Perempuan F W K Karyawan SD Perempuan F
Karyawan SD Perempuan G W K Karyawan SD Perempuan G
Karyawan SD Perempuan H W K Karyawan SD Perempuan H
Karyawan SD Perempuan I W K Karyawan SD Perempuan I
Karyawan SD Perempuan J W K Karyawan SD Perempuan J
Karyawan SD Perempuan K W K Karyawan SD Perempuan K
Karyawan SD Perempuan L W K Karyawan SD Perempuan L
Karyawan Non Unit A P K Karyawan Non Unit A
Karyawan Non Unit B P K Karyawan Non Unit B
Karyawan Non Unit C W K Karyawan Non Unit C
Karyawan Non Unit D W K Karyawan Non Unit D
Karyawan Non Unit E W K Karyawan Non Unit E
Karyawan Non Unit F W K Karyawan Non Unit F
 Tanggal Lahir Tertanggung* Status Pernikahan* Plan* Gaji Karyawan NIK
(DD-MMM-YYYY atau 10-Dec-2019) (M/BM/JD)

08-Jun-84 M 1
01-Jul-85 M 1
15-Aug-86 M 1
04-Aug-84 M 1
06-Oct-82 M 1
24-Jul-87 M 1
29-Jan-89 M 1
09-Feb-92 M 1
23-Sep-91 M 1
17-Aug-74 M 1
03-Jul-90 M 1
06-Apr-80 M 1
16-Aug-84 M 1
04-Feb-85 M 1
21-Jul-90 BM 1
17-Feb-90 BM 1
19-Aug-91 M 1
29-Oct-84 M 1
18-Jan-79 M 1
22-Nov-92 BM 1
23-Dec-88 M 1
18-Dec-90 M 1
09-Oct-88 M 2
05-Feb-90 M 2
26-Sep-85 M 1
07-Aug-80 M 2
04-Jul-90 M 2
06-Apr-81 M 2
Kewarganegaraan Nomor Telepon Seluler Email
Tertanggung Kode negara dan Nomor Telepon seluler,
Contoh : 628xxx
Nomor Identitas Tertanggung Nomor BPJS Kesehatan Nama Bank
Tertanggung
Nama Pemilik Rekening Nomor Rekening Subsidiari Cabang
Tanggal Lahir : Umur peserta tidak memenuhi syarat.
Nama Subsidiari* Nama PIC* Jabatan di Badan Usaha* E-mail PIC*
 Nomor Telepon Seluler PIC* Nama Gedung* Nama Jalan* Blok* Nomor*
(Kode negara dan Nomor Telepon seluler,
contoh: 628xxxx)
Kelurahan* Kecamatan Kotamadya Kota Kode Pos*
 Nomor Telepon Subsidiari Nama Bank Subsidiari
(Kode Negara, Kode area dan Nomor Telepon,
contoh: 6221468xxx)*
Nomor Rekening Subsidiari Nama Pemilik Rekening Subsidiari
Error Message