L AP OR AN S T UDI K AS US

PRAKTEK KERJA LAPANGAN SMF ILMU PENYAKIT SARAF RSUD DR. SOETOMO SURABAYA
MA GI S TE R F A RM AS I K LI NIK FA K UL T AS F AR MA SI UNI VE R SI T A S A IR LAN G G A

BAB II
DATA PASIEN & PROFIL TERAPI

2.1 DATA PASIEN

Nama : Tn. RT
No. DMK : 1235xxxx
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kenjeran, Surabaya
Usia : 74 th
BB :
TB :
Riwayat Penyakit : (-)
Riwayat Pengobatan : (-)
Tgl MRS : 12 Agustus 2014-2 September 2014
Diagnosa : Stroke Infark Emboli + HT + s. Pneumonia + PJK OMI
anteroseptal + DM
Alasan MRS : Px rujukan dari RSU Haji, Surabaya, dengan keluhan
penurunan kesadaran sejak 8 jam SMRS, terjadi secara
mendadak setelah sholat subuh, sebelumnya ada
kelemahan ½ tubuh bag. Kanan; nyeri kepala (+); mual
(-); muntah (-); demam (-); kejang (-); panas (-)
 L AP OR AN S T UDI K AS US
PRAKTEK KERJA LAPANGAN SMF ILMU PENYAKIT SARAF RSUD DR. SOETOMO SURABAYA
MA GI S TE R F A RM AS I K LI NIK FA K UL T AS F AR MA SI UNI VE R SI T A S A IR LAN G G A

2.2 DATA KLINIK

DATA NILAI TANGGAL

KLINIK NORMAL
12/8 13/8 14/8 15/8 16/8 17/8 18/8 19/8 20/8 21/8 22/8

KU Cukup Cukup Cukup Cukup Cukup Cukup Cukup Cukup Cukup Cukup Cukup

Suhu 36°C-37°C 37 37 37 37,3 37,4 37 36,7 37,6 37 38,7 38,8

Tekanan Darah < 120/80 mmHg 150/90 150/90 150/90 160/90 140/90 130/80 140/90 150/90 155/90 122/70 140/90
Nadi 60-100x/menit 60 84 84 88 84 88 80 100 88 88 92
RR 20-24x/menit 20 22 20 20 20 20 20 24 20 20 20
GCS 324 325 324 325 325 325 325 325 225 224 214
Penurunan - + + + + + + + + + + +
Kesadaran
Merot - - - - - - - - - - - -

BAB - - - - - + +
Batuk - - - - - - - - - - - +

Mual/muntah - - - - - - - - - -
 L AP OR AN S T UDI K AS US
PRAKTEK KERJA LAPANGAN SMF ILMU PENYAKIT SARAF RSUD DR. SOETOMO SURABAYA
MA GI S TE R F A RM AS I K LI NIK FA K UL T AS F AR MA SI UNI VE R SI T A S A IR LAN G G A

DATA NILAI TANGGAL

KLINIK NORMAL
23/8 24/8 25/8 26/8 27/8 28/8 29/8 30/8 31/8 1/9 2/9

KU Cukup Cukup Cukup Cukup Cukup Cukup Cukup Cukup Cukup Cukup Cukup

Suhu 36°C-37°C 37,7 36 36,5 36,9 36,9 37,1 37,5 36,9 36,4 36,5 36,8
Tekanan Darah < 120/80 mmHg 143/95 147/8 130/80 130/80 130/90 140/90 140/90 130/80 130/90 120/70 120/60
6
Nadi 60-100x/menit 87 96 82 88 88 88 84 82 82 88 96
RR 20-24x/menit 28 20 20 24 24 20 20 20 20 20 20
GCS - 124 114 114 325 325 325 325 325 325 325 325
Penurunan - - - membaik membaik membaik membaik membaik membaik membaik membaik membaik
Kesadaran
Merot - - - - - - - - - - - -
BAB +
Batuk - - - - - - - - - - -
Mual/muntah - - - - - - - - - - - -
 L AP OR AN S T UDI K AS US
PRAKTEK KERJA LAPANGAN SMF ILMU PENYAKIT SARAF RSUD DR. SOETOMO SURABAYA
MA GI S TE R F A RM AS I K LI NIK FA K UL T AS F AR MA SI UNI VE R SI T A S A IR LAN G G A

2.3 DATA LABORATORIUM

Darah Lengkap
Data Lab Nilai Normal Tanggal

14/8 26/8
WBC 4,5-10,5 x103/µl 8,49 13,3

RBC 4-6.106/ µl 4,09 5,27

PLT 150-450x103/µl 275 133

Hb 13,5-16,5 g/dl 10,4 14,1

MCV 81,1-96,0 81,4 85,2

MCH 27,0-31,2 25,4 26,7

MCHC 31,8-35,4 31,2 31,4

BGA
Data Lab Nilai Normal 21/8

pH 7,35-7,45 7,42

PCO2 35-45 23

PO2 80-107 247

HCO3 21-25 14,9

BE -3,5-+2,0 -9.6

SO2 90% 100

 L AP OR AN S T UDI K AS US
PRAKTEK KERJA LAPANGAN SMF ILMU PENYAKIT SARAF RSUD DR. SOETOMO SURABAYA
MA GI S TE R F A RM AS I K LI NIK FA K UL T AS F AR MA SI UNI VE R SI T A S A IR LAN G G A

RFT, LFT & Elektrolit

Data Lab Nilai Normal Tanggal

14/8 15/8 21/8 26/8 27/8 28/8

SCr 0,6-1,3 mg/dl 2,1 2,2 2,0

BUN 7-18 mg/dl 35 62

SGOT 15-37 U/L 19 20

SGPT 12-78 U/L 25 25

Albumin 3-5 g/dl 3,3 2,4 2,7 2,6

Na+ 135-145 136 140 138

mEq/L
K+ 3,8-5,0 4,0 4,3 4,7
mEq/L
Cl- 97-103 109 108 109
mEq/L

Data Lab NilaiNormal Tanggal

14/8 15/8
CRP Kimia 0,0-0,9 0,8 0,8
PPT/c 11-14/≤ 2 11,5/11,5
detik
APTT/c 25-40/≤ 7 26,5/25,8
detik
 L AP OR AN S T UDI K AS US
PRAKTEK KERJA LAPANGAN SMF ILMU PENYAKIT SARAF RSUD DR. SOETOMO SURABAYA
MA GI S TE R F A RM AS I K LI NIK FA K UL T AS F AR MA SI UNI VE R SI T A S A IR LAN G G A

Nilai Normal Tanggal

Data Lab 14/8 15/8 27/8

GDP ≤120 141 103

GD2JPP 140-200 132 142

HbA1c <7 8,7

Kolesterol total 00-200 312 327

Trigliserida 30-150 82 125

HDL- c 40-60 48 51

LDL c 00-99 219 238

Fibrinogen 150-450 272,5

Asam Urat 2,6-5,0 8,3 7,5 7,5

Data Normal 14/8 15/8 16/8

GFR >90 ml/menit 34,9 33,3 36,6
(SCr : 2,1 mg/dL) (SCr : 2,2 mg/dL) (SCr : 2,0 mg/dL)
 L AP OR AN S T UDI K AS US
PRAKTEK KERJA LAPANGAN SMF ILMU PENYAKIT SARAF RSUD DR. SOETOMO SURABAYA
MA GI S TE R F A RM AS I K LI NIK FA K UL T AS F AR MA SI UNI VE R SI T A S A IR LAN G G A

Pemeriksaan Penunjang

Tanggal Pemeriksaan Kesimpulan

12/8/14 CT Scan Infark chronic capsula externa kiri slight brain atrophy

20/8/14 CT Scan Kepala Subacute tromboembolik cerebral infarction di regio temporoparietal kiri sesuai
Tanpa Kontras dengan teritory arteri cerebri media kiri (brain atrophy)
22/8/14 Foto Thorax Cardiomegaly dg congestive pulmonum
Efusi pleura kanan
 L AP OR AN S T UDI K AS US
PRAKTEK KERJA LAPANGAN SMF ILMU PENYAKIT SARAF RSUD DR. SOETOMO SURABAYA
MA GI S TE R F A RM AS I K LI NIK FA K UL T AS F AR MA SI UNI VE R SI T A S A IR LAN G G A

Hasil Konsul

Rehab Medik • 13/8/14

• Proper positioning
• Head trunk up 30˚
• Turning/2 jam
• Breathing exc pasif; PROM exc
Paru • 12/8/14
• Kesimpulan : px dengan bronkhitis kronis + edema paru
• Saran : O2 masker 8 lpm; Azitromycin 1x500; lengkapi pemeriksaan sputum gram, k/s aerob
Cardio • 12/8/14
• Kesimpulan : Px dengan PJK OMI anteroseptal + HT st. I JNC VII tanpa tanda2 gagal
jantung akut
• Saran : Lisinopril 5 mg-0-0; ASA 1X100 mg; simvastatin 0-0-20 mg; echocardiography pada
jam kerja
IPD • 26/8/14
• Px dg DM type 2 belum teregulasi + AKI dd ACKD
• Saran : Diet B2 sonde 6x150 cc
• Balance cairan I = 0+500 cc
• RCI inj actrapid 3x4 unit IV selang 1 jam
• Cek GDA ulang 1 jam stlh koreksi terakhir
 L AP OR AN S T UDI K AS US
PRAKTEK KERJA LAPANGAN SMF ILMU PENYAKIT SARAF RSUD DR. SOETOMO SURABAYA
MA GI S TE R F A RM AS I K LI NIK FA K UL T AS F AR MA SI UNI VE R SI T A S A IR LAN G G A

2.4 PROFIL TERAPI

TERAPI Dosis 12/8 13/8 14/8 15/8 16/8 17/8 18/8 19/8 20/8 21/8 22/8

Infus PZ 2fl (1000)/hr √ √ √ √ √

Nebule ventolin √ √ √ √
+ suction
berkala/6 jam

O2 masker 5 lpm √ √ 8 lpm 6 lpm √ √ √ √ √ 8 lpm 6 lpm

Inj. Ranitidin 2x 50 mg iv √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Inj. Citicholin 3x250 mg iv √ √ √ √ √ √

Clopidogrel 1x75 mg √ √ √ √ √ √ //
(sonde)

ASA 1x100 mg √ √ √ √ √
 L AP OR AN S T UDI K AS US
PRAKTEK KERJA LAPANGAN SMF ILMU PENYAKIT SARAF RSUD DR. SOETOMO SURABAYA
MA GI S TE R F A RM AS I K LI NIK FA K UL T AS F AR MA SI UNI VE R SI T A S A IR LAN G G A

TERAPI Dosis 12/8 13/8 14/8 15/8 16/8 17/8 18/8 19/8 20/8 21/8 22/8

Azythromycin 500 mg x 1 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ //
(sonde)

PCT 3X500 mg √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

(sonde)

Simvastatin 0-0-20 mg √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
(sonde)

Lisinopril 5 mg-0-0 √ √ √ √ √ √ √
(sonde)

Fleet enema √
 L AP OR AN S T UDI K AS US
PRAKTEK KERJA LAPANGAN SMF ILMU PENYAKIT SARAF RSUD DR. SOETOMO SURABAYA
MA GI S TE R F A RM AS I K LI NIK FA K UL T AS F AR MA SI UNI VE R SI T A S A IR LAN G G A

TERAPI Dosis 23/8 24/8 25/8 26/8 27/8 28/8 29/8 30/8 31/8 1/9 2/9

O2 masker 6 lpm √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Inj. Ranitidin 2x 50 mg iv √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Inj Citicholin 3x 250 mg iv √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Simvastatin 0-0-20 mg √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
(sonde)

ASA 1x100 mg √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Lisinopril 5 mg-0-0 √ √ √ √ √ √
(sonde)

Cefixim 2x 100 mg √ √ √ √ √ //

(sonde)

Novorapid 3x6 IU sc √ √ √ √ √ √ √ √ √
 L AP OR AN S T UDI K AS US
PRAKTEK KERJA LAPANGAN SMF ILMU PENYAKIT SARAF RSUD DR. SOETOMO SURABAYA
MA GI S TE R F A RM AS I K LI NIK FA K UL T AS F AR MA SI UNI VE R SI T A S A IR LAN G G A

TERAPI Dosis 23/8 24/8 25/8 26/8 27/8 28/8 29/8 30/8 31/8 1/9 2/9

Levemir 0-0-10 UI sc √ √ √ √ √ √

Albumin 20% 100 cc √ //

1x1

Lasix 1x 2 ml √ //

(premed IV
albumin)

Furosemid 40 mg-0-0 √ √ √ √ √ //

(sonde)
 L AP OR AN S T UDI K AS US
PRAKTEK KERJA LAPANGAN SMF ILMU PENYAKIT SARAF RSUD DR. SOETOMO SURABAYA
MA GI S TE R F A RM AS I K LI NIK FA K UL T AS F AR MA SI UNI VE R SI T A S A IR LAN G G A

CATATAN PERKEMBANGAN DIAGNOSIS

Tanggal Diagnosis
12/8/14 Stroke trombotik 2nd attack dd emboli + PJK OMI + HT ST. II
JNC VII +DM tipe 2
Diagnosa klinis : DOC, Lateralisasi (S), Facial Lingual Palsy (D)
Diagnosa Topis : Sub Cortex (D)
Diagnosa Etiologis : Stroke trombotik + PJK OMI + HT ST.II
JNC VII
20/8/14 Stroke embolik + PJK OMI + HT ST. II JNC VII + DM tipe II
21/8/14 Stroke embolik + PJK OMI + HT ST. II JNC VII + DM tipe II +
bronchitis kronis
26/8/14 Stroke emnbolik + PJK OMI + HT ST. II JNC VII + DM tipe II +
Lower Respiratory Tract Infection (LRTI)

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN SAAT MRS

Tanggal Kondisi Pasien
Status neurologis :
 GCS 315
 N. CRANIALIS :
 I : sde
 II/III : PBI 3 mm/3 mm; RC +/+
 N V : RK +/+
 VII : kesan facial palsy (D) central type
 N VIII/IX/X/XI: sde
 N XII : lingual palsy (D) central type
 Sensorik : sde
 Motoris : lateralisasi (D); kesan double hemiparese D>
akut
 R.Fis : BDR +2/+2, KPR +1/+1, TPR +2/+2, APR +2/+2
R.Pat : Bab +/+ ; chad -/-; varian
 L AP OR AN S T UDI K AS US
PRAKTEK KERJA LAPANGAN SMF ILMU PENYAKIT SARAF RSUD DR. SOETOMO SURABAYA
MA GI S TE R F A RM AS I K LI NIK FA K UL T AS F AR MA SI UNI VE R SI T A S A IR LAN G G A

Tanggal Kondisi Pasien

Status generalis :
 TD = 150/90
 N = 84; RR = 18x
 S = 36,7◦C
 Kepala
 Thorax
 Abd dbn
 Ext