PEMERINTAH KOTA PRABUMULIH

KECAMATAN RAMBANG KAPAK TENGAH

DESA KARANGAN
Jl. Baturaja KM.10 Desa Karangan Kode Pos 31131

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NO. 140/ 168/ SKTM/ KR/ 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Salyadi Susanto, S.Pd
Jabatan : Kepala Desa Karangan

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Asmin Hadi MS
NIK : 1674042410740001
Tempat/ Tgl. Lahir : Karangan, 24 – 10 - 1974
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Dalam Keluarga : Kepala Keluarga
Pekerjaan : Tani
Alamat : Dusun 1 Desa Karangan, Kec. Rambang Kapak Tengah
Kota Prabumulih

Dengan anggota keluarga sebagai berikut :

Status
No Nama Lengkap NIK Tempat/ Tgl. lahir dalam
keluarga
1 Yanti Asmira 1674044504770001 Karangan, 05/04/1977 Istri
2 Firza Naufal Satria 1674040202010001 Prabumulih, 02/02/2001 Anak
3 Sukma Nurzah Firah 1674046409020003 Prabumulih, 24/09/2002 Anak
4 Firda Asty Rahmadini 1674044610060001 Prabumulih, 06/10/2006 Anak
5 Frima Asty Pertiwi 1674045212070001 Prabumulih, 12/12/2007 Anak

Adalah benar nama tersebut di atas beserta anggota keluarganya warga desa
karangan dan tergolong keluarga tidak mampu, maka dari itu kami berikan surat ini
kepada yang bersangkutan sesuai dengan fungsi dan kegunaannya.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Karangan, Agustus 2019

Kepala Desa Karangan,

Salyadi Susanto, S.Pd