PEMERINTAH KOTA PRABUMULIH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KOTA PRABUMULIH
Jln. Lingkar Kel. Gunung Ibul Prabumulih Timur 31111
Telp : (0713) 3300400, Fax : (0713) 3300402 / (0713) 3300404
website : www.rsudprabumulih.co.id e-mail : office@rsudprabumulih.co.id

Nama :
Umur :
Bagde :
Bagian :
Gol Darah :

I. KELUHAN SEKARANG :
II. RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU :
III. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :
IV. RIWAYAT KEHAMILAN :
V. KEBIASAAN :
VI. OLAHRAGA :
VII. ALERGI OBAT :
VIII. PEMERIKSAAN FISIK :

1.Keadaan Umum 5.Pemeriksaan Gigi

Tinggi / Berat Badan : Gigi :
Tensi / Nadi : Mulut :
Pernafasan / Suhu : Gusi :
Kulit dan Rambut :
6.Pemeriksaan Thorax
2.Pemeriksaan Mata Jantung
Refraksi Mata Right / Left : Batas-batas Jantung :
Visus Mata Tanpa KM : Irama Jantung :
Penyakit Mata : Suara Jantung & Murm :
Conjungtiva : ECG :
Sclera :
Keainan Lain : Treadmill Test :

3.Pemeriksaan THT Paru – Paru

Telinga : Perkusi :
Membran Tympani Ka / Ki : Auskultasi :
Reflek Cahaya : Thorax Photo :
Serumen Plug : Autospirometri :
Hidung :
Septum Deviasi : 7.Pemeriksaan Anggota Gerak
Concha : Tremor :
Polyp : Sembab :
Kerongkongan : Paralyse :
Tonsil Ka / Ki :
Faring : 8.Pemeriksaan Refleks
AudioGram : Pupil :
Patela :
4.Pemeriksaan genetalia dan Anocetral Archiles :
Hernia :
Haemorrid : 9.Pemeriksaan Abdomen
Spincer Ani : Dinding Perut :
Laki – Laki : Perut :
Epididymis/ Testis/ Prostat : Hati :
(Varicocele, Hydrocele) : Limpa :
Perempuan : Ginjal :
Flours Albus : USG Abdomen :
Paps Smears :
Leher : 10. Tulang Belakang
JVP : Ginjal :
Struma :

Nama :

IX. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

HERMATOLOGI NILAI NILAI NORMAL KIMIA DARAH NILAI NILAI

NORMAL
1.Hermatologi Darah Lengkap 3. Kimia Klinik
HB : : a. Fall Hati :
Leukosit : : Bilirubin :
LED : : Total :
Direct
Hitung Jenis : : :
Indirect
Eosinopil : : Alkaline Phospat :
Basopil : : SGPT :
Staf : : SGOT :
Segment : : Gamma GT :
Lyposit : : Protein Total :
Monosit : : Albumin :
Glubulin
Eritrosit : : :
Trombosit : : :
Hematrokit : :
Malaria : :

ANALISA NILAI NILAI NORMAL b. Lemak

2. Urine Lengkap Kolestrerol : :
Trigliserida : :
Protein / Albumin : : HDL Kolesterol
Reduksi : :
: : LDL Kolesterol
Urobilinogen : :
: :
Bilirubin c. Faal Ginjal
: :
Sedimen Ureum
Eritrosit / Rbc : :
Kreatin : :
Lekosit / Wbc : : Asam Urat : :
Sel Epitel : :
: :
Kristal : : d. Gula Darah
Asam Urat : : Gula Darah Puasa
Amorf : : Gula Darah 2 Jam PP
Triple Phosp Urine Reduksi Puasa : :
: :
Ca. ox Urine Reduksi 2 Jam PP : :
Silinder : :
: :
Granuler : : e. Immunologi : :
Hyaline : : HBs Ag
Bakteri : : Anti HBs
Lain – Lain : : ASTO
Rematoid Faktor : :
: :
CRP : :
: :
: :
: :
: :

KESIMPULAN :

SARAN :

Prabumulih, . . . . . . . . .
Dokter Pemeriksa,

______________