portofolio kasus emergency

Near drowning dan Acute Respiratory

Distress Syndrom

Oleh :
dr. Puti Khairina

Pembimbing :
dr. Sherly Monalisa

PROGRAM DOKTER INTERNSHIP

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
RSUD PARIAMAN
2019
 PORTOFOLIO KASUS MEDIKAL

Nama Peserta : dr. Puti Khairina

Nama Wahana : RSUD Pariaman

Topik : Kasus emergensi

Nama Pasien : An. HR

Tanggal Presentasi : 3 September 2019

Nama Pembimbing : dr. Sherly Monalisa

Tempat Presentasi : Ruang Konfrensi RSUD Pariaman

Objektif Presentasi : - Keilmuan

 Diagnostik

 Tatalaksana

Bahan Bahasan : Kasus

Cara Membahas : Presentasi dan diskusi

2
No. ID dan Nama Peserta dr. Puti Khairina
No. ID dan Nama Wahana RSUD Kota Pariaman
Topik Kolelitiasis
Tanggal (kasus) 2 Juni 2019
Nama Pasien An. HR No. RM 15-95-40
Tanggal Presentasi 3-10-2019 Pendamping dr. Sherly Monalisa
Tempat Presentasi Ruang Konfrensi RSUD Pariaman
Objektif Presentasi
□ Keilmuan □ Keterampilan □ Penyegaran □ Tinjauan Pustaka
□ Diagnostik □ Manajemen □ Masalah □ Istimewa
□ Neonatus □ Bayi □ Anak □ Remaja □ Dewasa □ Lansia □ Bumil
□ Deskripsi Pasien anak laki-laki tenggelam di dermaga pantai 15 menit smrs
□ Tujuan Menegakkan diagnosis, penatalaksanaan near drowning dan ARDS.
Bahan
□ Tinjauan Pustaka □ Riset □ Audit
Bahasan □ Kasus
Cara
Membahas □ Diskusi □ Presentasi dan Diskusi □ E-mail □ Pos
Data Utama untuk Bahan Diskusi :

1. Diagnosis / Gambaran Klinis : Near Drowning dan ARDS / penurunan kesadaran, nafas -

2. Riwayat Pengobatan : -

3. Riwayat Kesehatan / Penyakit : -

4. Riwayat Keluarga : -
5. Riwayat Pekerjaan : -
6. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : Pasien tinggal bersama keluarga dirumahnya
7. Lain-lain : -
Daftar Pustaka :
1. John M. Field, Part 1 : executive summary: 2010 American Heart Association Guidelines for
Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation
2010;122;S640-S

3
 2. Latief S.A. Petunjuk Praktis Anestesiologi. Edisi Kedua. Penerbit FKUI. Jakarta
3. Kallas H. Drowning and near drowning. Dalam: Behrman RE, Kliegman RM, penyunting.
Nelson textbook of pediatrics. Edisi ke-18. Philadelphia: Saunders; 2007. h. 321-30.
4. Zulkarnaen I. Hampir Tenggelam Dalam: NN Rahajoe, B Supriyatno, DB Setyanto,
penyunting Buku Ajar Respirologi Anak Edisi pertama Jakarta:Ikatan Dokter Anak
Indonesia;2008 hlm 427-32
5. Stevenson M, Rimajova M, Edgecombe D, Vickery K. Childhood drowning: barriers
surrounding private swimming pools. Pediatrics 2003:111;e 115-9.
6. Nasrullah M, Muazzam S. Drowning mortality in the United States, 1999-2006 J Community
Health (2011) 36:69-75.
7. American Heart Association. Drowning. Circulation 2005;112:IV-133-IV-135.
8. Numa AH, Hammer J, Newth C. Near-drowning and drowning. . Dalam: Chernick V, Boat
TF, Wilmott RW, Bush A, penyunting. Kendig's disorders of the respiratory tract in children.
Edisi ke-7.Philadelphia: Saunders-Elsivier; 2006. hlm. 661-75.

Hasil Pembelajaran :
1. Diagnosis Near Drowning dan ARDS
2. Tatalaksana Near Drowning dan ARDS
3. Edukasi pada pasien tentang Near Drowning dan ARDS

SUBJEKTIF
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. HR
Jenis Kelamin : laki-laki
Umur : 7 tahun
Tanggal Lahir : 31 maret 2012
Alamat : Taratak
Agama : Islam
Status Pernikahan : Belum menikah
Pendidikan Terakhir :-
Pekerjaan :-
Dokter yang Merawat : dr. Puti Khairina
Tanggal Masuk RS : 2 Juni 2019

4
II. ANAMNESIS
Diambil dari : Alloanamnesis dengan keluarga dan yang mengantar pasien
Tanggal: 2 Juni 2019 di IGD RSUD Pariaman

1. Keluhan Utama
Pasien datang ke IGD RSUD Pariaman diantar oleh warga sekitar 15 menit setelah
tenggelam di dermaga pantai Pariaman.

2. Riwayat Perjalanan Penyakit

Os laki-laki berusia 7 tahun dibawa ke IGD RSUD Pariaman karena tenggelam di
dermaga pantai kurang lebih 15 menit smrs. Warga yang mengantar mengakatan
sebelumnya os sedang bermain-main lalu berenang di dermaga pantai. Warga yang
melihat mengatakan os tenggelam kurang lebih 5 menit. Saat ditolong dan dalam
perjalanan os tidak sadarkan diri. Tidak ada luka pada tubuh os. Kejang tidak ada. Batuk-
batuk atau muntah tidak ada. Os tidak ada respon.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 2 Juni pukul 17.30 WIB di IGD

1. Pemeriksaan Umum
ABCDE assessment
Airway : Clear
Breathing : -
Circulation : TD 90/70 mmHg, nadi teraba takikardi 150x/menit halus, sianosis.
Disability : GCS E1M1V1, pupil isokor
Exposure : -

TD : 90/70 mmHg
HR : 150x/menit
RR :-
Suhu : 35,8oC

5
 T : 110cm
SpO2 : 58%
BB : 15 kg
Kulit : Warna sawo matang, tidak ikterik, turgor kulit baik
Kepala : Normocephali, rambut hitam distribusi merata
Mata : Pupil bulat isokor, Konjungtiva anemik(-),sklera ikterik(-) RC +/+
THT : Bentuk hidung, telinga, mulut baik, hidung dan telinga tidak ada secret
liang telinga dan hidung lapang
Leher : Pembesaran kelenjar limfe (-)
Thorax : Bentuk thorax normal, retraksi (-), sianosis, napas cuping hidung (-)
Jantung : BJ I-II murni reguler. Takikardi. Murmur (-), gallop (-)
Paru :Suara napas tidak dapat dinilai
Abdomen : tampak membuncit distensi +, BU (+), NT tidak dapat dinilai. Perkusi
redup
Ekstremitas: Nadi teraba takikardi, akral dingin, CRT > 2 detik, edema (-)
IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Tanggal 2 Juni 2019

Pukul 17.50 WIB
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hema 1
Hemoglobin 12,9 10,7-14,7 g/dl
Hematokrit 35,6 31-43%
Leukosit 19.710 5 – 14,5 ribu/ ul
Trombosit 382.000 184-488 ribu/ul
Kimia darah

Gula Darah Sewaktu 174 <110 mg/dl

6
V. DIAGNOSIS KERJA
1. Near Drowning
Dasar diagnosis : pasien post tenggelam 20 menit sebelum masuk rumah sakit. Tidak
sadarkan diri. Nafas tidak ada, nadi teraba takikardi 56x/menit. Bibir sianosis. Perkusi
thorax redup. Abdomen tampak distensi, perkusi redup.

VI. PENATALAKSANAAN
- Resusitasi jantung paru 5 siklus  pasien respon. Muntah + isi air
- Suction
- Pasang NGT, alirkan
- O2 NRM 10L
- Pasang kateter
- Observasi keadaan umum pasien
- Konsul dr. Lola Rahmadesi, Sp.A :
o Pasien puasa
o IVFD KAEN 1B tetes makro 15tpm.
o Inj. Cefotaxime 1gr / 12 jam
o Inj. Dexamethasone 4mg / 8 jam
o Inj. Ranitidine 30mg / 12 jam
o Inj. Aminofilin 1cc / 8 jam
o Anjuran rujuk RSUP M Djamil

VII. ANJURAN PEMERIKSAAN TAMBAHAN

- Foto thorax

VIII. PROGNOSIS
- Quo ad vitam : dubia ad bonam
- Quo ad sanactionam : dubia ad bonam
- Quo ad fungsionam : dubia ad bonam

7
IX. FOLLOW UP
Tanggal 2 Juni 2016, jam 18.00 WIB
S : Post RJP. Kesadaran masih menurun. Nafas spontan +
O :Keadaan Umum : Tampak sakit berat
Kesadaran : E2 V1 M2
HR : 130x/menit
RR : 35x/menit
Suhu : 36,7oC
SpO2 : 85%
Kulit : Warna sawo matang, tidak ikterik
Mata : Konjungtiva pucat (-),sklera kuning(-)
Telinga : Tidak tampak kelainan
Mulut : sianosis -
Hidung : Tidak tampak kelainan
Thoraks : Pergerakan dada simetris, retraksi (+) intracostal dan
suprasternal, sianosis (+), napas cuping hidung (+)
Jantung : BJ I-II murni reguler. Murmur (-),Gallop (-)
Paru : Suara napas bronkovesikuler, Rhonki basah halus +/+,
Wheezing -/-
Abdomen : distensi berkurang. Nyeri tekan (+), epigastrium Bising
usus (+) turgor kulit baik
Ekstremitas : Akral dingin, edema
A : near drowning, acute respiratory distress syndrome
P : terapi lanjut. Menunggu konfirmasi keluarga untuk dirujuk ke M Djamil

Tanggal 2 Juni 2016, jam 18.30 WIB

S :Kesadaran meningkat. Os mengeluh sakit perut. Sesak nafas +, nyeri dada -
O :Keadaan Umum : Tampak sakit berat
Kesadaran : E4 V2 M6
HR : 118x/menit
RR : 35x/menit

8
 Suhu : 36,7oC
SpO2 : 92%
Kulit : Warna sawo matang, tidak ikterik
Mata : Konjungtiva pucat (-),sklera kuning(-)
Telinga : Tidak tampak kelainan
Mulut : sianosis -
Hidung : Tidak tampak kelainan
Thoraks : Pergerakan dada simetris, retraksi (+) intracostal dan
suprasternal, sianosis (+), napas cuping hidung (+)
Jantung : BJ I-II murni reguler. Murmur (-),Gallop (-)
Paru : Suara napas bronkovesikuler, Rhonki basah halus +/+,
Wheezing -/-
Abdomen : distensi berkurang. Nyeri tekan (+), epigastrium Bising
usus (+) turgor kulit baik
Ekstremitas : Akral dingin, edema
A : near drowning, acute respiratory distress syndrome
P : terapi lanjut. Menunggu konfirmasi keluarga untuk dirujuk ke M Djamil

X. RESUME
Anak perempuan berusia 7 tahun dibawa ke IGD RSUD Pariaman dengan keluhan
tenggelam kurang lebih 15 menit sebelum masuk rumah sakit. Pasien tenggelam kurang lebih
selama 5 menit. Setelah di tolong pasien tidak sadarkan diri. Tidak ada luka ataupun jejas
pada tubuh pasien. Kejang tidak ada.
Pada pemeriksaan fisik saat datang GCS 3, tampak sianosis, nafas tidak ada, nadi
teraba takikardi 150x/menit, saturasi oksigen 58%. Perkusi thorax redup. Abdomen tampak
distensi, perkusi redup, bising usus positif. Setelah dilakukan RJP pasien respond dan
observasi keadaan umum pasien. GCS 12, tekanan darah 100/60, nadi 118x/menit, saturasi
oksigen menjadi 91% dengan NRM. Pemeriksaan thorax rhonki basah halus kedua paru,
adanya retraksi intracostal, nafas dispneu. Pasien stabil dan siap dirujuk ke RSUP M Djamil.