Tanggal :
Tempat :
IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama :
2. Alamat :
3. Umur :
a. <20 tahun
b. 20-35 tahun
c. >35 tahun
PENGETAHUAN
1. Apa yang dimaksud dengan ASI eksklusif ?
a. Makanan alamiah bagi bayi sampai usia 2 tahun
b. Pemberian ASI ditambah susu formula sampai usia 6 bulan
c. Pemberian ASI saja tanpa tambahan cairan lain atau makanan padat sampai usia 6
bulan
3. Menurut ibu, susu yang pertama kali keluar berwarna kekuning-kuningan setelah bayi
lahir sebaiknya diberikan atau dibuang?
a. Diberikan
b. Dibuang
c. Tidak tahu
4. Makanan yang tepat untuk bayi sampai dengan usia 6 bulan adalah…
a. ASI saja
b. ASI dan Susu formula saja
c. ASI dan makanan lunak
6. Menurut ibu berapa usia bayi yang tepat untuk diberikan makanan Pendamping ASI?
a. 1 bulan
b. 3 bulan
c. Lebih dari 6 bulan
7. Menurut ibu berapa kali sebaiknya bayi disusui dalam sehari?
a. Satu jam sekali
b. Kapanpun bayi mau/membutuhkan
c. 6-8 kali sehari
8. Jika ASI yang keluar masih sedikit apa yang harus dilakukan ibu?
a. Menambah minum bayi dengan susu formula
b. Tetap menyusui dan semakin sering menyusui ASI
c. Berhenti menyusui dan memberi minum susu botol
10. Menurut ibu setelah bayi diberikan ASI eksklusif, sampai usia berapa bayi dilanjutkan
diberi ASI?
a. ASI dihentikan setelah pemberian ASI eksklusif
b. 1 tahun
c. 2 tahun
SIKAP
Pilihlah salah satu jawaban yang paling sesuai dengan kebiasaan anda!
1. Pemberian ASI eksklusif penting bagi tumbuh kembang bayi.
a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju
4. Ibu memberitahu atau memperingatkan siapa pun untuk tidak memberikan makanan
tambahan sampai bayi berumur 6 bulan.
a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju
5. Ibu akan tetap berusaha menyusui ASI saja walaupun ASI sedikit atau tidak keluar
a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju
8. Dengan memberikan ASI dapat mempererat hubungan batin antara ibu dengan anak.
a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju
9. Kegiatan sehari-hari ibu tidak menjadi penghambat ibu dalam memberikan ASI
kepada anak.
a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju
10. Selain bagi bayi, pemberian ASI juga memberikan manfaat bagi ibu.
a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju
TINDAKAN
Pilihlah salah satu jawaban yang paling sesuai dengan kebiasaan anda!
1. Apakah ibu memberikan susu yang pertama kali keluar berwarna kekuning-kuningan
setelah bayi lahir (kolostrum)?
a. Sudah
b. Kadang-kadang
c. Belum
2. Apakah ibu sudah memberikan ASI saja pada bayi usia 0-6 bulan?
a. Sudah
b. Kadang-kadang
c. Belum
3. Apakah ibu sudah mencukupi kebutuhan gizi ibu selama masa menyusui?
a. Sudah
b. Kadang-kadang
c. Belum
5. Apakah ibu sudah menyususi dengan posisi hidung bayi setinggi puting dan dagu bayi
menempel pada payudara ibu (posisi yang benar) ?
a. Sudah
b. Kadang-kadang
c. Belum
6. Apakah ibu selalu mencukupi asupan ASI pada bayi ketika sedang bekerja?
a. Sudah
b. Kadang-kadang
c. Belum
7. Apakah ibu sudah mencoba memompa ASI jika ASI susah keluar?
a. Sudah
b. Kadang-kadang
c. Belum
8. Apakah ibu selalu memberikan ASI jika bayi meminta setiap saat, termasuk saat
malam hari?
a. Sudah
b. Kadang-kadang
c. Belum
9. Apakah ibu berbagi informasi tentang ASI eksklusif kepada ibu menyusui lainnya?
a. Sudah
b. Kadang-kadang
c. Belum
10. Apakah ibu melakukan pemijatan payudara secara teratur agar ASI keluar dengan
lancar?
a. Sudah
b. Kadang-kadang
c. Belum