UNIT KEGIATAN MAHASISWA

ILMU PENGETAHUAN DAN TEKNOLOGI

POLITEKNIK NEGERI PONTIANAK
Seketariat: Komplek Politeknik Negeri Pontianak
Jl. A. Yani Pontianak: 082351253079 Email ukmiptekpolnep@gmail.com 78124

SURAT PERNYATAAN SIAP MENJADI KETUA

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Lengkap :

Jenis Kelamin :

Tempat Tanggal Lahir :

Jurusan/Program Studi :

NIM :

Alamat Sekarang :

Tlp/Hp :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya bersedia menjadi ketua UKM IPTEK Tahun 2020

2. Saya akan mematuhi segala ketentuan yang berlaku sebagaimana yang tercantum dalam AD/ART
dan GBHK.
3. Mengutamakan UKM IPTEK dan siap menjalankan program kerja semaksimal mungkin

Surat pernyataan ini dibuat dengan benar dalam keadaan sadar serta penuh tanggung jawab
dan tidak di bawah ancaman atau paksaan dari pihak manapun.
.

Pontianak, … Oktober 2019

Yang Mmebuat Pernyataan

Mouvan Affandi
NIM. 3201716069