UNIT KEGIATAN MAHASISWA

ILMU PENGETAHUAN DAN TEKNOLOGI

POLITEKNIK NEGERI PONTIANAK
Seketariat: Komplek Politeknik Negeri Pontianak
Jl. A. Yani Pontianak: 082351253079 Email ukmiptekpolnep@gmail.com 78124

SURAT IZIN ORANG TUA UNTUK MENGIKUTI PENGUKUHAN

UKM ILMU PENGETAHUAN DAN TEKNOLOGI ( UKM IPTEK )
POLITEKNIK NEGERI PONTIANAK

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama :

Alamat :

No. Telpon :

Selaku orang tua dari mahasiswa/mahasisiwi dari :

Nama :

NIM :

Prodi/Jurusan :

Bersamaan dengan surat ini, menyatakan bahwa saya mengizinkan putra/putri

saya untuk mengikuti kegiatan pengukuhan sebagai rangkaian kegiatan
mahasiswa yang akan dilaksanakan selama satu hari, yaitu pada tanggal 1
Desember 2019.

Pontianak, 29 November 2019

(…………………………………)