LAPORAN HASIL WORKSHOP

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

DALAM STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT
(SNARS) EDISI 1

Penyelenggara : Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS)

Peserta :- Pemilik Rumah Sakit

- Pimpinan Rumah Sakit
- Komite Medik
- Komite Keperawatan
- Tim Pokja Akreditasi Rumah Sakit

Pelaksanaan : Kamis dan Jum’at, 20-21 Juni 2019

Materi : Hari Pertama : Kamis, 20 Juni 2019

1. Kebijakan Akreditasi dan Perumahsakitan di Indonesia
Dirjen Pelayanan Kesehatan
2. Kiat dan Strategi Rumah Sakit dalam menghadapi Penerapan Standar
Nasional Rumah Sakit Edisi 1
3. Peningkatan Mutu dan Keselataman Pasien dalam Akreditasi Rumah
Sakit
4. Panduan Praktik klinik dan clinical pathway
5. Monitoring dan evaluasi implementasi clinical pathway ( audit klinis)
6. Sasaran Keselamatan Pasien
7. Penilaian Kinerja Dokter
8. Penilaian Kinerja Perawat dan staf klinis lainnya
9. Memperoleh Indikator Mutu RS dan Benchmarking menggunakan
SISMADAK

Hari Kedua : Jum’at, 21 Juni 2019

1. Penetapan Prioritas Kegiatan PMKP
2. Pemilihan Indikator Mutu
3. Analisa dan Validasi Data
4. Latihan Menyusun Peningkatan Mutu Pelayanan Klinik Prioritas
5. Manajeman risiko klinis dalam Akreditasi Rumah Sakit
6. Budaya Keselamatan
7. Root Cause Analysis (RCA)
8. Failure Mode Effect and Analysis (FMEA)
A. Latar Belakang
Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses yang
berkesinambungan dengan berorientasi pada hasil yang memuaskan. Dalam perkembangan
masyarakat yang semakin kritis, mutu pelayanan rumah sakit tidak hanya disorot dari aspek
klinis medisnya saja namun juga dari aspek keselamatan pasien dan aspek pemberian
pelayanannya, karena muara dari pelayanan rumah sakit adalah pelayanan jasa.
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali dengan penilaian
akreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat input dan
proses. Pada kegiatan ini rumah sakit harus melakukan berbagai standar dan prosedur yang
telah ditetapkan. Rumah sakit dipicu untuk dapat menilai diri (self assesment) dan memberikan
pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur
hasil kerjanya perlu ada alat ukur yang lain, yaitu indikator mutu pelayanan rumah sakit yang
menilai dan memecahkan masalah pada hasil (output). Tanpa mengukur hasil kinerja rumah
sakit tidak dapat dikertahui apakah input dan proses yang baik telah menghasilkan output yang
baik pula.
Indikator rumah sakit disusun bertujuan mengukur kinerja rumah sakit serta nyata sesuai
standar yang ditetapkan. Untuk melakukan kegiatan monitoring dan evaluasi indicator mutu RS
diperlukan suatu perangkat pencatatan dan pelaporan yang baik dan akurat, sehingga informasi
yang ada benar-benar dapat menggambarkan kualitas dari mutu pelayanan RS. Data tersebut
nantinya dapat digunakan sebagai bahan perencanaan dan pengambilan keputusan dalam
menentukan kebijakan program mutu di masa yang akan datang. Salah satu fungsi Komite Mutu
adalah melakukan pengumpulan dan pengolahan data unit, disamping melakukan analisa dan
pengkajian program mutu, mengikuti perkembangan (monitoring) dan menyusun laporan
penyelenggaraan program Mutu.
Namun sampai saat ini belum diperoleh data yang optimal tentang penyelenggaraan
kegiatan mutu di Rumah Sakit, karena mekanisme pencatatan dan pelaporan kegiatan Mutu
belum berjalan. Hal ini terutama disebabkan karena belum adanya kesamaan dalam
pemahaman dan pelaksanaan pencatatan dan pelaporan kegiatan mutu di tiap tingkat
administrasi. Untuk itu, guna memperoleh data yang akurat tentang pelaksanaan kegiatan mutu
rumah sakit, maka perlu disusun panduan pencatatan dan pelaporan kegiatan mutu rumah sakit
yang dapat dijadikan acuan oleh semua unit Rumah Sakit.

B. Pelaksanaan Workshop
1. Hari Kamis, Tanggal 20 Juni 2019
a. Kebijakan Akreditasi dan Perumahsakitan Di Indonesia Dirjen Pelayanan Kesehatan
oleh Dirjen Pelayanan Kesehatan ( DR. Dr. Sutoto, M.Kes)
Kesimpulan dan pokok bahasan dalam pertemuan ini adalah :
Akreditasi adalah menilai kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dan
standar serta etika profesi, untuk itu mendorong rumah sakit untuk mengikuti
peraturan dan perundang-undangan, sehingga akreditasi yang dilaksanakan dalam
rangka peningkatan mutu dan keselamatan pasien dapat dicapai.
1. Rumah sakit memenuhi semua persyaratan informasi dan data kepada KARS
2. Rumah sakit menyediakan informasi yang lengkap dan akurat kepada KARS selama
keseluruhan fase dari proses akreditasi.
 3. Rumah Sakit melaporkan bila ada perubahan dari profil rumah sakit (data
elektronik) atau informasi yang diberikan kepada KARS saat mengajukan aplikasi
survei dalam jangka waktu maksimal 10 hari sebelum waktu survei.
4. Rumah sakit mengizinkan memberikan akses kepada KARS untuk melakukan
monitoring terhadap kepatuhan standar, melakukan verifikasi mutu dan
keselamatan atau terhadap laporan dari pihak yang berwenang.
5. Rumah sakit bersedia menyerahkan data hasil monitoring dari Kementerian
Kesehatan/Dinas Kesehatan Propinsi/Kabupaten/Kota berupa berkas asli atau
fotokopi legalisir kepada KARS
6. Rumah sakit mengizinkan pejabat KARS atau surveior senior yang ditugaskan oleh
KARS untuk mengamati proses survei secara langsung.
Pejabat KARS atau surveior senior yang ditugaskan wajib menggunakan tanda
pengenal resmi sebagai identitas dan surat tugas dari KARS
7. Rumah Sakit bersedia bergabung dalam sistem penilaian perkembangan mutu
dengan memberikan hasil pengukuran indikator mutu. Dengan demikian direktur
rumah sakit dapat membandingkan capaian indikator area klinis, area manajemen
dan sasaran keselamatan pasien dengan rumah sakit lain melalui Sismadak KARS
8. Rumah sakit wajib menampilkan status akreditasi dengan tepat, program dan
pelayanan sesuai dengan tingkatan status akreditasi yang diberikan oleh KARS
melalui website atau promosi lainnya
9. Rumah Sakit menyelenggarakan pelayanan pasien dalam lingkungan yang tidak
memiliki risiko atau mengancam keselamatan pasien, kesehatan masyarakat atau
keselamatan staf

b. Kiat dan Strategis Rumah Sakit dalam Menghadapi Penerapaan Standar Nasional
Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1
1) Direktur Harus terlibat langsung Memimpin Persiapan Survei
2) Gunakan Program Aplikasi
3) Latih Asesor Inrernal, latih dengan Aplikasi ReDOWSKo
4) Pokja Menyiapkan Regulasi Di Tingkat RS sesuai BAB
5) Unit Menyiapkan Regulasi di Tingkat Unit
6) Pokja Harus Berkoordinasi sesuai pokja Lain (jangan Berpokja-ria)
Buat Skenario dan gunakan SISMADAK

Tip dan Strategi Mempertahankan

1) Cermati Perubahan yang ada dan segera lakukan perbaikan regulasi
2) Sosialisasi Perubahan Rugulasi
3) Implementasi langsung menggunakan SIRSAK
4) Cek Implementasi dengan jalan :
Asesor internal menguji staf menggunakan aplikasi ReDOWSKo
5) Bila diperlukan menggunakan Pembimbing dari KARS atau SURVEI SIMULASI

c. Peningkatan Mutu dan Keselataman Pasien dalam Akreditasi Rumah Sakit

Pengurangan resiko yang sedang berlangsung pada pasien, staf dan lingkungan
merupakan bagian integral dari peningkatan mutu secara keseluruhan
 Tujuan PMKP adalah meningkatkan mutu secara keseluruhan dengan terus menerus
mengurangi risiko terhadap pasien dan staf baik dalam proses klinis maupun lingkungan
fisik.
Area peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien :
1) Pengelolaan Kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
2) Memilih Indikator, mengumpulkan data untuk monitoring mutu : Pelaporan IKP
3) Validasi dan analisa data : analisis data IKP
4) Mencapai dan mempertahankan Manajemen Resiko

d. Panduan Praktik klinik dan clinical pathway (PPK-CP)

Panduan Praktik Klinik yang dapat dilengkapi dengan clinical pathway, prosedur,
protokol, standing order, olgaritma pada peningkatan mutu dan keselamatan pasien
sehingga pemilihan PPK dan pengumpulan data untuk evaluasi kepatuhan DPJP.
Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah kepatuhan para staff medis/DPJP dalam
menggunakan clinical pathway untuk memberikan asuhan klinis pasien secara
tersandarisasi dan terintegrasi sehingga dapat meminimalkan adanya variasi proses
asuhan klinis.
Setiap rumah sakit menetapkan 5 CP untuk penyakit atau kondisi yang memenuhi satu
atau lebih kriteria yang berlaku di rumah sakit tersebut berdasarkan :
1) Penyakit atau kondisi yang paling sering atau banyak terjadi ( High volume)
2) Penyakit atau kondisi yang memiliki resiko tinggi ( High risk)
3) Penyakit atau kondisi yang memerlukan biaya tinggi ( High Cost)
4) Penyakit atau kondisi yang terdapat variasi/keragaman dalam pengelolaannya
Setiap CP mampu menunjukan komponen standar LOS, obat, dan Penujnjang
Evaluasi Panduan Praktik klinik dan clinical pathway di prioritas pelayanan yang
ditingkatkan/diperbaiki.

e. Monitoring dan evaluasi implementasi clinical pathway ( audit klinis)

1) Audit Medis/klinis
Memilih topik - menerapkan standar - mengamati praktik/pengumpulan data -
membanding dengan standar - menerapkan perbaikan
2) Indikator Mutu
Struktur – proses – output/outcome

f. Sasaran Keselamatan Pasien

Rumah sakit menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien baik internal
maupun eksternal.
Kejadian sentinel, KTD, KNC, KTC merupakan inseden keselamatan pasien kemudian
laporan disampaikan ke TIM KPRS kemudian laporan disampaikan ke komite Nasional
keselamatan pasien dan membuat rencana tindak lanjut dan di analisis berdasarkan
hasil risk grading.

g. Penilaian Kinerja Dokter

Penilaian Kinerja dokter disarankan berbasis teknologi informasi mulai dari
Pengumpulan, pelaporan, analisis, validasi, serta publikasi data
 Evaluasi mutu dan keselamatan Asuhan Pasien yang dilakukan staf medis dengan
melakukan monitoring dan evaluasi kinerja staf medis berkelanjutan. Kemudakaian
pimpinan medik/ Unit Layanan bersama komite medis bertanggung jawab
mengintegrasikan data dan informasi tentang staf medis dan mengambil tindakan
bilamana diperlukan.
Pimpinan Medis, Unit Pelayanan dan Komite medik mengkomunikasikan kinerja staf
medis dan mengambil tindakan.
Tindakannya:
- Dalam Bentuk Nasehat
- Menempatkan kewenangan tertentu dibawah supervisi
- Pembatasan kewenangan atau tindakan lain untuk membatasi risiko terhadap
pasien dan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien
Penilaian Monitoring dan evaluasi Praktik Profesional berkelanjutan meliputi 3 (tiga
area
1. Perilaku
2. Pengembangan Profesional
3. Kinerja Klinis
Penilaian Perilaku
Staf medis adalah model dalam menumbuhkan budaya aman (safety culture)
Budaya aman :
a. Partisipasi penuh dari semua staf
Untuk melaporkan bila ada insiden keselamatan pasien, tanpa ada rasa takut untuk
melaporkan dan disalahkan ( No Blame Culture)
b. Sangat menghormati satu sama lain, antar kelompok Profesional
c. Tidak terjadi sikap saling menggangu

h. Penilaian Kinerja Perawat dan staf klinis lainnya

i. Memperoleh Indikator Mutu RS dan Benchmarking menggunakan SISMADAK

2. Hari Jum’at, Tanggal 21 Juni 2019

a. Penetapan Prioritas Kegiatan PMKP
b. Pemilihan Indikator Mutu
c. Analisa dan Validasi Data
d. Latihan Menyusun Peningkatan Mutu Pelayanan Klinik Prioritas
e. Manajeman risiko klinis dalam Akreditasi Rumah Sakit
f. Budaya Keselamatan
g. Root Cause Analysis (RCA)
h. Failure Mode Effect and Analysis (FMEA)