FORMULIR PEMANTAUAN TERAPI OBAT

PTO – 1. SUBJEKTIF
A. IDENTITAS PASIEN
TANGGAL MRS : TGL LAHIR / UMUR :

NAMA : BB/TB/LPT : / /

NO. RM : JENIS KELAMIN : (Laki-laki / Perempuan)

R. RAWAT : - ALERGI OBAT :-

NAMA DPJP : - TANGGAL KRS :

KONDISI KHUSUS :

a. Hamil/Menyusui b. GangguanGinjal c. GangguanHati d. ………………

KELUHAN UTAMA :

DIAGNOSIS DOKTER:

II. RIWAYAT PASIEN

RiwayatPenyakit

RiwayatPengobatan

RiwayatKeluarga
PTO – 2.OBJEKTIF
A. DATA PEMERIKSAAN KLINIK (TTV)
Data Nilai
No.
Klinik Normal
INTERPRETASI DATA PEMERIKSAAN KLINIK :
B. DATA PEMERIKSAAN LABORATORIUM
No 9/3
Data Lab Nilai Normal 4/3 5/3 6/3 8/3
.
INTERPRETASI DATA PEMERIKSAAN LAB :
C. DATA PEMERIKSAAN LABORATORIUM PENDUKUNG SPESIFIK
(CT-SCAN, FOTO THORAX, DAN LAIN SEBAGAINYA)

-
PTO – 3. ASSESSMENT
A. PROFIL PENGGUNAAN OBAT
TanggalPemberianObat
No. Obat Rute Dosis Frekuensi
B. MASALAH KLINIK &DRUG RELATED PROBLEM
1. UNTREATED INDICATION, IMPROPER DRUG SELECTION & MEDICATION USE WITHOUT INDICATION
IndikasipadaPasiendanPemilihanObat
Masalahklinik Drug-related Problems (DRPs) & Resepdokter KesesuaianObat RekomendasidanAlasan Monitoring
pada Pasien Reference Study (Literature Study)
(DRPs)
2. SUBTHERAPEUTIC DOSAGE & OVERDOSAGE
AnalisisKesesuaianDosis
NamaObat Dosisdari literature Dosispemberian Rekomendasi/Saran
3. FAILURE TO RECEIVE MEDICATION
Obat Yang GagalDiterimaPasien
NamaObat Dosis Indikasi Rekomendasi/Saran
4. ADVERSE DRUG REACTIONS
NamaObat EfekSampingPotensial EfekSamping Yang Timbul Rekomendasi/Saran
5. DRUG INTERACTIONS

OBAT A OBAT B EFEK MEKANISME INTERAKSI MANAJEMEN

INTERAKSI FARMAKOKINETIK FARMAKODINAMIK INTERAKSI
PTO – 4. PLAN
1. MONITORING HASIL TERAPI OBAT
Parameter Monitoring EvaluasiHasil yang
IndikasipadaPasien NamaObat Dosis
(Data Lab, Data Klinik) diperoleh
2. TERAPI NON FARMAKOLOGI
DAFTAR PUSTAKA