Rumah Sakit Ibu & Anak SOERYA

JaLan Raya Kalijaten No.11-15 Taman, Sidoarjo

SIDOARJO
TELP : (031) 788 5011 Fax : (031) 787 3633
No. Ijin : 442.1/1515/111.4/2007

FORM PENARIKAN OBAT

Tanggal Penarikan Obat :
Asal Ruangan :
Alasan Penarikan :

TANGGAL
NO NAMA OBAT JUMLAH NO. BATCH
KADALUARSA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Petugas Farmasi Kepala Unit / Ruangan

( ) ( )