JUMLAH Rp 2,000,000.00
Terbilang : Dua Juta Rupiah
Indramayu, ..............................................
Mengetahui, Lunas dibayar,
Kuasa Pengguna Anggaran Setuju dibayar, Bendahara Pengeluaran Pembantu
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan