LAPORAN PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA TINGKAT PUSKESMAS

NAMA PUSKESMAS:BONGAS
NOMOR REGISTRASI :
KECAMATAN : BONGAS
LAPORAN PERIODE TRIMESTER KE :

PENCAPAIAN PADA
PENCAPAIAN STATUS IKS DALAM JUMLAH PENCAPAIAN PADA
JUMLAH SASARAN INTERVENSI
JUMLAH KK JUMLAH KK INTERVENSI AWAL LANJUTAN
YANG KK YANG
NO. SUDAH JUMLAH KK YANG
SUDAH JUMLAH KK YANG
DIKUNJUNG DIINPUT MENDAPAT
I PRA TIDAK MENDAPAT INTERVENSI
NAMA DESA/KEL INDIVIDU KK SEHAT NILAI IKS INTERVENSI
SEHAT SEHAT AWAL LANJUTAN
SUDAH BELUM SUDAH BELUM
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 PLAWANGAN 629 596 566 1065 531 0.000 2300 235
2 MARGAMULYA 2805 8621 1243 396 614 305 0.000 1315 156
3 KERTAJAYA 2678 8028 1687 866 272 41 0.000 951
4 KERTAMULYA 3742 2923 0 0 0 0 0 0.000 0
TOTAL 9854 19572 3526 1828

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Bongas

dr.H.Rosyid,M.Nur,M.MARS
KETERANGAN: NIP.19690911 201412 1 001
1 DIISI DENGAN NOMOR URUT
2 DIISI DENGAN NAMA-NAMA DESA YANG MENJADI WILAYAH KERJA PUSKESMAS
3 DIISI DENGAN JUMLAH INDIVIDU/JIWA SESUAI DENGAN NAMA DESA
4 DIISI DENGAN JUMLAH KK SESUAI DENGAN NAMA DESA
5 DIISI DENGAN JUMLAH KK SESUAI DENGAN NAMA DESA YANG TELAH DIDATA/ KUNJUNGAN PIS-PK.
6 DIISI DENGAN JUMLAH KK SESUAI NAMA DESA YANG TELAH DIINPUT KEDALAM APLIKASI ONLINE PIS-PK
 7 DIISI DENGAN JUMLAH KK SESUAI NAMA-NAMA DESA YANG BERSTATUS SEHAT
8 DIISI DENGAN JUMLAH KK SESUAI NAMA-NAMA DESA YANG BERSTATUS PRA SEHAT
9 DIISI DENGAN JUMLAH KK SESUAI NAMA-NAMA DESA YANG BERSTATUS TIDAK SEHAT
10 DIISI DENGAN NILAI IKS SESUAI NAMA-NAMA DESA
11 DIISI DENGAN JUMLAH KK YANG TELAH MENDAPATKAN INTERVENSI AWAL. INTERVENSI AWAL ADALAH INTERVENSI YANG DIBERIKAN PADA SAAT DITEMUKAN
INDIKATOR BERMASALAH PADA KUNJUNGAN PERTAMA OLEH TIM PIS-PK, MINIMAL EDUKASI
12 DIISI DENGAN JUMLAH KK YANG BELUM MENDAPATKAN INTERVENSI AWAL
13
DIISI DENGAN JUMLAH KK YANG TELAH MENDAPATKAN INTERVENSI LANJUTAN. INTERVENSI LANJUTAN ADALAH INTERVENSI YANG DIBERIKAN OLEH PETUGAS/
PROGRAM SECARA TERINTEGRASI DAN MASUK KEDALAM PERENCANAAN KEGIATAN PUSKESMAS
14 DIISI DENGAN JUMLAH KK YANG BELUM MENDAPATKAN INTERVENSI LANJUTAN
 LAPORAN PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA TINGKAT KABUPATEN/ KOTA

KABUPATEN/ KOTA :
PERIODE TRIMESTER KE :

JUMLAH PENCAPAIAN PADA

JUMLAH SASARAN JUMLAH JUMLAH KK KK PENCAPAIAN STATUS IKS DALAM JUMLAH KK
YANG INTERVENSI AWAL
NO. KECAMATAN NAMA PUSKESMAS DESA TOTAL YANG SUDAH SUDAH JUMLAH KK YANG
JUMLAH COVERAGE DIKUNJUNGI DIINPUT TIDAK MENDAPAT
INDIVIDU KK SEHAT PRA SEHAT NILAI IKS INTERVENSI AWAL
DESA/KEL SEHAT SUDAH BELUM
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

KEPALA DINAS KESEHATAN KAB/KOTA

...............................................................
KETERANGAN:
1 DIISI DENGAN NOMOR URUT
2 DIISI DENGAN NAMA KECAMATAN YANG BERADA DIWILAYAH KERJA KABUPATEN/KOTA
3 DIISI DENGAN NAMA PUSKESMAS SESUAI DENGAN WILAYAH KERJA KECAMATAN
4 DIISI DENGAN JUMLAH SELURUH DESA/ KELURAHAN YANG BERADA DIWILAYAH KERJA PUSKESMAS
5 DIISI DENGAN JUMLAH SELURUH INDIVIDU/JIWA YANG BERADA DIWILAYAH KERJA PUSKESMAS
6 DIISI DENGAN JUMLAH SELURUH KK YANG BERADA DIWILAYAH KERJA PUSKESMAS
7 DIISI DENGAN JUMLAH SELURUH DESA YANG TELAH SELESAI DIDATA (TOTAL COVERAGE). DATA PADA KOLOM INI DIPEROLEH DENGAN MENYANDINGKAN KOLOM 4 DAN 5 PADA FORMAT LAPORAN PUSKESM
JIKA JUMLAH KK (KOLOM 4) SAMA ATAU LEBIH DARI KOLOM 5 MAKA DIHITUNG 1 DESA SUDAH TOTAL COVERAGE
8 DIISI DENGAN JUMLAH KK YANG TELAH SELESAI DIDATA / TELAH SELESAI DIKUNJUNGI
9 DIISI DENGAN JUMLAH KK YANG TELAH DIINPUT KEDALAM APLIKASI ONLINE PIS-PK
10 DIISI DENGAN JUMLAH KK YANG BERSTATUS SEHAT
11 DIISI DENGAN JUMLAH KK YANG BERSTATUS PRA SEHAT
12 DIISI DENGAN JUMLAH KK YANG BERSTATUS TIDAK SEHAT
13 DIISI DENGAN NILAI IKS
14 DIISI DENGAN JUMLAH KK YANG TELAH MENDAPATKAN INTERVENSI AWAL
15 DIISI DENGAN JUMLAH KK YANG BELUM MENDAPATKAN INTERVENSI AWAL
16 DIISI DENGAN JUMLAH KK YANG TELAH MENDAPATKAN INTERVENSI LANJUTAN
17 DIISI DENGAN JUMLAH KK YANG BELUM MENDAPATKAN INTERVENSI LANJUTAN
T DENGAN PENDEKATAN KELUARGA TINGKAT KABUPATEN/ KOTA

PENCAPAIAN PADA
INTERVENSI
LANJUTAN
MENDAPAT
INTERVENSI
SUDAH BELUM
16 17

DATA PADA KOLOM INI DIPEROLEH DENGAN MENYANDINGKAN KOLOM 4 DAN 5 PADA FORMAT LAPORAN PUSKESMAS.
UDAH TOTAL COVERAGE
 629
2805
2678
3742