1

Nomor Urut rumah Tangga

2
Nomor Urut Kepala Keluarga

Jumlah
IDENTITAS

3
Tanggal Pendataan
Nama Desa /RT /RW

ya (√ )
Keluarga

Tidak (x)
Nama Kepala
:
:

4
Jumlah Ibu Bersalin
Persalinan

5
Jumlah Bersalin

6
Bayi < 6 Bulan

7
ASI Saja

8
Bayi Umur 6-12 bulan Lulus
Eksklusif

9
Memberikan ASI

Bayi Umur 6-12 Bulan Lulus Eksklusif

10
Ada Bayi dan Balita
Menimbang
11
Ditmbang
12
Menggunakan Air Bersih
13

Mencuci Tangan dengan Air Bersih dan Sabun

14

Menggunakan Jamban Sehat

15

Memberantas Jentk nyamuk di rumah 1X/Minggu

16

Makan Buah Dan sayur setap Hari

17

Melakukan Aktftas Fisik Setap hari

18

Tidak merokok didalam Rumah

INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)

19

Sehat
Status

20

Tidak Sehat
Keluarga

21

Sehat
Status

22
Tangga
Rumah

Tidak Sehat
23

Ada Bayi dan Balita

Menimbang
Ditmbanag
24
25

Bayi < 6 Bulan

26

ASI Saja
27

Bayi Umur 6-12 bulan Lulus

Eksklusif
Memberi Asi

28

Bayi Umur 6-12 Bulan Lulus Eksklusif

INDIKATOR KADARZI

29

Makan Aneka Ragam

30

Menggunakan Garam Beryodium

Memberikan Suplemen Vit.A /Fe (Bumil, Bufas,
31

Bayi dan Balita)

PENDATAAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) RUMAH TANGGA , KADARZI DAN KEMATIAN USIA SUBUR (WUS)

32

Kadarzi
Status
Kadarzi

33

Tidak Kadarzi
34
WUS
Kematan

Umur saat
WUS 10-49

Meninggal)
Tahun (Tulis
Isi dengan tanda = (√ ) bila Ya, tanda (x) bila TIDAK dan tanda … bila Tidak berlaku , Kecuali kolom 4,5,8,9,10,11,23,24 diisi jumlah dan kolom 6,25 dan 34 diisi umur.
Bila ada satu kolom berisi tanda X (TIDAK), Maka Tergolong KELUARGA/RUMAH TANGGA TIDAK SEHAT/TIDAK KADARZI
 RW

1
Nama Rukun Tetangga

%
Jumlah
2
Jumlah seluruh Rumah Tangga
Nama Desa
IDENTITAS

3
Jumlah Rumah Tangga yang didata :
:

4
Jumlah Ibu Bersalin
Persalinan

5
Jumlah Bersalin

6
Bayi < 6 Bulan

7
ASI Saja

8
Bayi Umur 6-12 bulan Lulus
Eksklusif

9
Memberikan ASI

Bayi Umur 6-12 Bulan Lulus Eksklusif

10
Ada Bayi dan Balita
Menimbang

11
Ditmbang

12
Menggunakan Air Bersih

13
Mencuci Tangan dengan Air Bersih dan Sabun

14
Menggunakan Jamban Sehat
15
Memberantas Jentk nyamuk di rumah 1X/Minggu
16

Makan Buah Dan sayur setap Hari

17

Melakukan Aktftas Fisik Setap hari

INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)

18

Tidak merokok didalam Rumah

19

Sehat
Status

20
Tangga
Rumah

Tidak Sehat
21

Ada Bayi dan Balita

Menimbang
Ditmbanag
22
23

Bayi < 6 Bulan

24

ASI Saja
25

Bayi Umur 6-12 bulan Lulus

Eksklusif
Memberi Asi
KADARZI DAN KEMATIAN USIA SUBUR (WUS) TINGKAT RUKUN WARGA (RW)

26

Bayi Umur 6-12 Bulan Lulus Eksklusif

INDIKATOR KADARZI

27

Makan Aneka Ragam

28

Menggunakan Garam Beryodium

REKAPITULASI HASIL PENDATAAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) RUMAH TANGGA ,

Memberikan Suplemen Vit.A /Fe (Bumil, Bufas,

29

Bayi dan Balita)

30

Kadarzi
Status
Kadarzi

31

Tidak Kadarzi
32

10-19 Tahun
33

20-29 tahun
34

30-39 tahun
35

40-49 tahun
WUS Meninggal)
Kematan WUS 10-49

36

Jumlah Kematan WUS 10-49 Tahun

Tahun (Tulis Umur saat

37

Jumlah Seluruh KK
38

Jumlah KK didesa
Jumlah KK
 1
Nama Rukun Warga

%
2

Jumlah
Jumlah seluruh Rumah Tangga

8971
Nama Desa
IDENTITAS

3
Jumlah Rumah Tangga yang didata

4
Jumlah Ibu Bersalin
Persalinan

5
Jumlah Bersalin
:KERTAJAYA

6
Bayi < 6 Bulan

7
ASI Saja

8
Bayi Umur 6-12 bulan Lulus
Eksklusif

9
Memberikan ASI

Bayi Umur 6-12 Bulan Lulus Eksklusif

10
Ada Bayi dan Balita
Menimbang

11
Ditmbang

12
Menggunakan Air Bersih

13
Mencuci Tangan dengan Air Bersih dan Sabun
14
Menggunakan Jamban Sehat
15

Memberantas Jentk nyamuk di rumah 1X/Minggu

16

Makan Buah Dan sayur setap Hari

17

Melakukan Aktftas Fisik Setap hari

INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)

18

Tidak merokok didalam Rumah

19

Sehat
Status

20
Tangga
Rumah

Tidak Sehat
21

Ada Bayi dan Balita

Menimbang
Ditmbanag
22
23

Bayi < 6 Bulan

24

ASI Saja
25

Bayi Umur 6-12 bulan Lulus

Eksklusif
Memberi Asi

26

Bayi Umur 6-12 Bulan Lulus Eksklusif

INDIKATOR KADARZI
KADARZI DAN KEMATIAN USIA SUBUR (WUS) TINGKAT DESA

27

Makan Aneka Ragam

28

Menggunakan Garam Beryodium

Memberikan Suplemen Vit.A /Fe (Bumil, Bufas,
29

Bayi dan Balita)

30

Kadarzi
REKAPITULASI HASIL PENDATAAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) RUMAH TANGGA ,

Status
Kadarzi

31

Tidak Kadarzi
32

10-19 Tahun
33

20-29 tahun
34

30-39 tahun
35

40-49 tahun
WUS Meninggal)
Kematan WUS 10-49

36

Jumlah Kematan WUS 10-49 Tahun

Tahun (Tulis Umur saat

37

Jumlah Seluruh KK
38

Jumlah KK didesa
Jumlah KK
 1
Nama Desa / Kelurahan

%
Jumlah
IDENTITAS

2
Jumlah seluruh Rumah Tangga

3
Jumlah Rumah Tangga yang didata

4
Jumlah Ibu Bersalin
Nama Kecamatan/Puskesmas

Persalinan

5
Jumlah Bersalin

6
Bayi < 6 Bulan

7
ASI Saja
:

8
Bayi Umur 6-12 bulan Lulus
Eksklusif

9
Memberikan ASI

Bayi Umur 6-12 Bulan Lulus Eksklusif

10
Ada Bayi dan Balita
Menimbang

11
Ditmbang
12
13 Menggunakan Air Bersih

Mencuci Tangan dengan Air Bersih dan Sabun

14

Menggunakan Jamban Sehat

15

Memberantas Jentk nyamuk di rumah 1X/Minggu

16

Makan Buah Dan sayur setap Hari

17

Melakukan Aktftas Fisik Setap hari

INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)

18

Tidak merokok didalam Rumah

19

Sehat
Status

20
Tangga
Rumah

Tidak Sehat
21

Ada Bayi dan Balita

Menimbang
Ditmbanag
22
23

Bayi < 6 Bulan

24

ASI Saja
25

Bayi Umur 6-12 bulan Lulus

Eksklusif
Memberi Asi

26

Bayi Umur 6-12 Bulan Lulus Eksklusif

INDIKATOR KADARZI
KADARZI DAN KEMATIAN USIA SUBUR (WUS) TINGKAT KECAMATAN

27

Makan Aneka Ragam

28

Menggunakan Garam Beryodium

Memberikan Suplemen Vit.A /Fe (Bumil, Bufas,
29

Bayi dan Balita)

REKAPITULASI HASIL PENDATAAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) RUMAH TANGGA ,

30

Kadarzi
Status
Kadarzi

31

Tidak Kadarzi
32

10-19 Tahun
33

20-29 tahun
34

30-39 tahun
35

40-49 tahun
WUS Meninggal)
Kematan WUS 10-49

36

Jumlah Kematan WUS 10-49 Tahun

Tahun (Tulis Umur saat

37

Jumlah Seluruh KK
38

Jumlah KK didesa
Jumlah KK
 1
Nama Puskesmas

%
Jumlah
2
Jumlah seluruh Rumah Tangga IDENTITAS

3
Jumlah Rumah Tangga yang didata

4
Jumlah Ibu Bersalin
Persalinan

5
Jumlah Bersalin
Nama Kecamatan/Puskesmas

6
Bayi < 6 Bulan

7
ASI Saja
:

8
Bayi Umur 6-12 bulan Lulus
Eksklusif

9
Memberikan ASI

Bayi Umur 6-12 Bulan Lulus Eksklusif

10
Ada Bayi dan Balita
Menimbang

11
Ditmbang

12
Menggunakan Air Bersih

13
14 Mencuci Tangan dengan Air Bersih dan Sabun

Menggunakan Jamban Sehat

15

Memberantas Jentk nyamuk di rumah 1X/Minggu

16

Makan Buah Dan sayur setap Hari

17

Melakukan Aktftas Fisik Setap hari

INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)

18

Tidak merokok didalam Rumah

19

Sehat
Status

20
Tangga
Rumah

Tidak Sehat
21

Ada Bayi dan Balita

Menimbang
Ditmbanag
22
23

Bayi < 6 Bulan

24

ASI Saja
25

Bayi Umur 6-12 bulan Lulus

Eksklusif
Memberi Asi

26

Bayi Umur 6-12 Bulan Lulus Eksklusif

INDIKATOR KADARZI

27

Makan Aneka Ragam

KADARZI DAN KEMATIAN USIA SUBUR (WUS) TINGKAT KECAMATAN

28

Menggunakan Garam Beryodium

Memberikan Suplemen Vit.A /Fe (Bumil, Bufas,
29

Bayi dan Balita)

30

Kadarzi
REKAPITULASI HASIL PENDATAAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) RUMAH TANGGA ,

Status
Kadarzi

31

Tidak Kadarzi
32

10-19 Tahun
33

20-29 tahun
34

30-39 tahun
35

40-49 tahun
WUS Meninggal)
Kematan WUS 10-49

36

Jumlah Kematan WUS 10-49 Tahun

Tahun (Tulis Umur saat

37

Jumlah Seluruh KK
38

Jumlah KK didesa
Jumlah KK