LAPORAN STATUS REHABILITASI MEDIK

Penyusun : Istna Aisyatul Afiya (201704200269)

Johanes Christian Manalu (201704200274)

Kadek Putri Octaviandari (201704200275)

A. Identitas
Nama : Ny. L

Tanggal Lahir/ Umur : 9 Maret 1957 / 51 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Surabaya

Agama : Kristen

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan : S1

No. Telepon :-

Tanggal pemeriksaan : Jumat, 5 April 2019

B. Anamnesis

a. Keluhan utama

Nyeri punggung bawah

b. Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke poli Rehabilitasi Medis RSAL Dr.Ramelan Surabaya pada tanggal 5

april 2019 untuk kontrol. Pasien mengeluh nyeri pada punggung bawah sejak 3 tahun

yang lalu. Awalnya keluhan tersebut timbul akibat pasien sering memapah almarhum
 suaminya yang sedang sakit pada saat itu. Keluhan tersebut sebelumnya tidak terlalu

dirasakan karena pasien mengaku terlalu fokus untuk mengurusi suaminya yang

sedang sakit. Setelah suami pasien meninggal sekitar satu tahun yang lalu pasien

mengatakan baru merasakan nyerinya tersebut sehingga pasien memutuskan pergi

berobat ke dokter saraf. Pasien mengatakan nyeri tersebut menjalar hingga ke ibu jari

kaki kanan yang rasanya seperti disayat-sayat pisau. Selain itu, pasien juga

mengeluhkan kram pada malam hari tepatnya sebelum tidur. Nyeri yang di rasakan

pasien ini juga timbul pada saat pasien melakukan aktivitas seperti berdiri lama,

berenang, berjalan jauh, beraktifitas pada saat suhu dingin dan mengangkat beban

berat. Dan untuk menghilangkan nyeri punggung bawahnya, pasien mengistirahatkan

diri sejenak dan melakukan peregangan. Setelah pergi berobat ke dokter saraf pasien

mengatakan nyerinya tidak membaik. Kemudian pasien dirujuk berobat ke rehabilitasi

medik, disana pasien diterapi dengan traksi dan SWD, setelah itu keluhannya

membaik akan tetapi pasien harus tetap menjalani serangkaian terapi rehabilitasi

medik tersebut. Riwayat demam, batuk-batuk lama, dan penurunan berat badan

disangkal. BAB dan BAK dalam batas normal.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat hipertensi disangkal

2. Riwayat diabetes melitus disangkal

3. Riwayat asam urat dan kolesterol disangkal

d. Riwayat Pengobatan

Obat anti nyeri dan pelemas otot

e. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang menderita penyakit seperti ini.

 f. Riwayat Kebiasaan

Pasien adalah pensiunan guru bahasa inggris, saat ini Pasien sebagai ibu rumah tangga

aktivitas yang dilakukan seperti menyapu, mencuci, dan membersihkan rumah.

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien merupakan seorang guru dan mempunyai 2 orang anak. Pasien tinggal di

Surabaya bersama 2 anaknya. Pasien tinggal di rumah 1 lantai dengan 3 kamar tidur

dan 2 kamar mandi, sumber air minum PDAM, sumber penerangan PLN, serta

menggunakan toilet jongkok. Biaya kesehatan di tanggung Badan Penyelenggara

Jaminan Sosial /BPJS.

g. Riwayat Psikologis

Pasien terlihat baik.

C. Pemeriksaan Fisik

a. Status Generalis

Index Barthel = 100 (Mandiri)

Kesadaran : Compos mentis

Glasgow Coma Scale (GCS) : Eye4Motoric6Verbal5

Tanda Vital : Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Nadi : 82x/menit

Respirasi : 20x/menit

Suhu : 36.5 0C

SpO2 : 99%

Tinggi Badan : 155 cm

Berat Badan : 62 kg
Indeks Massa Tubuh (IMT) :62/(1,55 x 1,55) = 25,83 Kg/m2 (Overweigt)

Kepala : Normosefali, deformitas (-), rambut putih, persebaran merata, tidak

mudah dicabut

Mata : Mata terlihat cekung, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil bulat

isokor 3mm/3mm, refleks cahaya langsung +/+, reflex cahaya tidak langsung +/+

Telinga : Deformitas (-), sekret (-), membran timpani intak

Hidung : Septum deviasi (-), sekret (-), konka edema (-)

Mulut :Bibir sianosis (-), lipatan nasolabial (+), deviasi lidah (-)

Leher :Trakea letak di tengah, pembesaran kelenjar getah bening (-)

Thorax : Bentuk simetris, tidak ada retraksi

Cor : Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis teraba

Perkusi : batas-batas jantung normal

Auskultasi : bunyi jantung I dan II regular, bising (-)

Pulmo : Inspeksi : pergerakan simetris

Palpasi : stem fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi : sonor kanan sama dengan kiri

Auskultasi : suara pernapasan vesikuler, ronkhi (-/-),

wheezing (-/-)

Abdomen : Inspeksi : cembung

Palpasi : nyeri tekan (-), hepar/lien tidak teraba

Perkusi : timpani
 Auskultasi : bising usus (+) normal

Ekstremitas : Akral hangat, edema (-)

b. Status Lokalis Regio Lumbosacral

Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, Edema (-), Deformitas (-), Hiperemis (-).
Palpasi : Nyeri tekan di regio otot paralumbal (+), spasme otot paralumbal
(+).
Numeric Pain Rating Scale (NPRS): 5 (dinamis)

c. Status Neurologis

Ekstremitas Superior Ekstremitas Inferior

Status
Sinistra Sinistra Dekstra Dekstra

Gerakan Aktif Aktif Aktif Aktif

Kekuatan otot 5/5/5/5 5/5/5/5 5/5/5/5 5/5/5/5

Tonus otot Normal Normal Normal Normal

Refleks fisiologis Normal Normal Normal Normal

Refleks patologis (-) (-) (-) (-)

Sensibilitas Normal Normal Normal Normal

d. Status Miotom

Status Miotom Dekstra Sinistra

L2 5 5

L3 5 5

L4 5 5

L5 5 5

S1 5 5

e. Status Dermatom

Status Dermatom Dekstra Sinistra

L2 2 2
L3 2 2
L4 2 2
L5 2 2
S1 2 2

f. Indeks Barthel

Aktifitas Tingkat Kemandirian Nilai

Kontinensia, tanpa memakai alat bantu 10

A
Kadang mengompol 5 10
Bladder
Inkontinensia urin 0

Kontinensia, mampu menggunakan enema atau

B 10
supositoria secara mandiri 10
Bowel
Dibantu 5
 Inkontinensia alvi 0

Mandiri (buka/pakai baju, mampu bersihkan dubur

tanpa mengotori pakaian). Mampu berpegangan pada
C 10
struktur pegangan di dinding, memakai pispot, 10
Toilet meletakkannya di kursi, dan membersihkannya

Dibantu 5

D Tanpa dibantu cuci muka, menyisir, berhias, gosok

5
gigi, termasuk persiapan alat2 tersebut 5
Kebersihan
Diri Dibantu 0

Tanpa dibantu mampu membuka/mengenakan baju,

E 10
resleting, ikat tali sepatu, brace, korset 10
Berpakaian
Dibantu 5

Dapat makan sendiri di meja, menggunakan peralatan

10
makan
F
Mungkin memerlukan bantuan misalnya saat 10
Makan 5
memotong atau mengoles mentega

Tidak mampu 0

Dapat berpindah dari kursi roda ke tempat duduk /

15
sebaliknya termasuk duduk dan berbaring

G Bantuan minor secara fisik atau verbal pada langkah-

10
langkah di atas 15
Transfer /
berpindah Bantuan mayor secara fisik (1/2 orang terlatih), tetapi
5
dapat duduk tanpa dibantu

Tidak dapat berpindah (sitting balance) 0

H Berjalan 16 m (50 yard) tanpa bantuan atau supervisi; 15 15

mampu menggunakan brace, prosthesis, crutches,
 Mobilitas tongkat, atau walkerette kecuali rolling walker

Dibantu, namun mampu berjalan 16 m dengan sedikit

10
bantuan

Jika pasien menggunakan kursi roda : pasien dapat

mengayuh kursi rodanya sejauh 16 m, berputar, 5
berbelok, berkeliling, berputar

Tidak mampu 0

I Dapat naik/turun tangga tanpa dibantu, menggunakan

10
tongkat, pegangan tangan bila diperlukan
Naik / 10
turun Perlu pengawasan 5

tangga Dibantu 0

Dapat mandi, menggunakan pancuran ataupun

J 5
berendam tanpa bantuan 5
Mandi
Dibantu 0

Total 100 100

g. Tes Provokasi

TES Dekstra Sinistra

Valsava Test -
Lasegue / SLR - -
Bragard - -
Sicard - -
Patrick - -
Kontra Patrick - -
Femoral Nerve Stretch Test - -
 h. Lingkup Gerak Sendi (LGS)

LGS Trunkus Hasil Pemeriksaan

Fleksi dbn
Ekstensi dbn
Lateral Banding D/S dbn
Rotasi D/S dbn

D. Resume

Pasien berusia 51 tahun mengeluh nyeri pada punggung bawah sejak 3 tahun yang

lalu. Awalnya keluhan tersebut timbul akibat pasien sering memapah almarhum suaminya

yang sedang sakit pada saat itu. Keluhan tersebut sebelumnya tidak terlalu dirasakan

karena pasien mengaku terlalu fokus untuk mengurusi suaminya yang sedang sakit.

Setelah suami pasien meninggal sekitar satu tahun yang lalu pasien mengatakan baru

merasakan nyerinya tersebut sehingga pasien memutuskan pergi berobat ke dokter saraf.

Pasien mengatakan nyeri tersebut menjalar hingga ke ibu jari kaki kanan yang rasanya

seperti disayat-sayat pisau. Selain itu, pasien juga mengeluhkan kram pada malam hari

tepatnya sebelum tidur. Nyeri yang di rasakan pasien ini juga timbul pada saat pasien

melakukan aktivitas seperti berdiri lama, berenang, berjalan jauh, beraktifitas pada saat

suhu dingin dan mengangkat beban berat. Dan untuk menghilangkan nyeri punggung

bawahnya, pasien mengistirahatkan diri sejenak dan melakukan peregangan. Setelah pergi

berobat ke dokter saraf pasien mengatakan nyerinya tidak membaik. Kemudian pasien

dirujuk berobat ke rehabilitasi medik, disana pasien diterapi dengan traksi dan SWD,

setelah itu keluhannya membaik akan tetapi pasien harus tetap menjalani serangkaian

terapi rehabilitasi medik tersebut.

 Pemeriksaan fisik status generalis didapatkan Index Massa Tubuh obesitas (25,83

Kg/m2), Numeric Pain Rating Scale 5 dalam keadaan dinamis. Tekanan darah 120/80

mmHg, nadi 82 x/menit, respirasi 20 x/menit, suhu badan 36,5 0C, saturasi oksigen 99%.

Pada pemeriksaan status lokalis regio thoracolumbosacral didapatkan nyeri tekan

pada regio otot paralumbal (+) dan spasme otot paralumbal (+). Status dermatom dan

miotom dalam batas normal. Test provokasi (-).

E. Diagnosis

a. Diagnosis Klinis : Low Back Pain

b. Diagnosis Etiologi :-

c. Rehabilitasi medik :

R1 (ambulasi) :-

R2 (ADL) :-

R3 (komunikasi) :-

R4 (psikologis) : Pasien merasa baik

R5 (sosial ekonomi) : Cukup

R6 (vokasional) :-

R7 (lain-lain) : Nyeri punggung bawah saat melakukan aktivitas, lalu

dirasakan berkurang saat beristirahat sejenak dan melakukan peregangan.

F. Program Rehabilitasi Medik

a) Fisioterapi

1. Evaluasi

o Nyeri punggung bawah (NPRS = 5)

o Spasme muskulus paralumbal

o Gangguan AKS seperti menyapu, membersihkan rumah.

2. Program

o SWD (Micro Wave Diathermy) region musculus paralumbal

b) Okupasi Terapi

Latihan AKS dengan aktifitas

c) Ortotik Prostetik

Saat ini belum ada penanganan di bidang ortotik prostetik.

d) Psikologi

1. Evaluasi

o Penderita merasa sedikit terganggu dengan penyakitnya

2. Program

o Support mental pada penderita dan keluarga

o Edukasi agar penderita latihan secara rutin dan teratur

e) Sosial Medik

1. Evaluasi

o Toilet duduk modifikasi

o Biaya sehari-hari cukup

o Kebiasaan berdiri lama

o Biaya pengobatan ditanggung BPJS

2. Program

o Memberikan edukasi mengenai penyakit pasien kepada pasien dan keluarga

o Memberikan motivasi kepada penderita agar terus melanjutkan program

rehabilitasi medis.
G. Edukasi

a. Waktu Beraktivitas

1. Dianjurkan penderita jangan mengangkat barang terlalu berat, menyapu jangan

terlalu sering membungkuk.

b. Waktu berdiri

1. Bila berdiri dalam waktu lama, selingilah dengan periode duduk sebentar.

2. Bila mengambil sesuatu ditanah, jangan membungkuk, tetapi jongkoklah pada

lutut.

c. Waktu berjalan

1. Berjalanlah dengan posisi tegak, rileks dan jangan tergesa-gesa

2. Hindari jalan melalui tanjakan, sebaiknya menggunakan kendaraan

3. Kurangi aktivitas berjalan terlalu jauh dan lama sebaiknya menggunakan

kendaraan.

d. Waktu duduk

1. Busa kursi jangan terlalu lunak

2. Kursi jangan terlalu tinggi sehingga bila duduk, lutut sejajar

dengan paha.

3. Bila duduk, punggung sebanyak mungkin kontak dengan

punggung kursi.

e. Waktu tidur

1. Sebaiknya menggunakan alas yang tipis tetapi tidak terlalu

lembek atau keras.

2. Gunakanlah bantal kepala yang tidak terlalu tinggi atau terlalu

rendah untuk menjaga kelengkungan tulang leher dan tulang

punggung tetap dalam keadaan normal.

3. Saat akan bangun tidur, posisi tubuh menyamping dan angkat tubuh anda dengan ta

ngan, lutut ditekuk disamping tempat tidur sehingga kaki menyentuh lantai, bangun

lah dengan menggunakan kekuatan kaki. Saat mengangkat barang, terlebih dahulu t

ekuk lutut dan berjongkok, jaga punggung agar tetap lurus dan kepala juga lurus se

lama mengangkat.

Pastikan benda selalu menempel pada tubuh, selama mengangkat dan

membawanya. Ketika membawa suatu benda,gunakan postur yang tepat yaitu berdi

ri tegak. Jangan terlalu membungkuk ketika berjalan. Membawa dengan beban di d

epan dan menempel ke tubuh.

LAMPIRAN :

Posisi duduk dan cara mengambil barang.

Posisi memakai kaos kaki dan menggosok gigi.

Posisi duduk membaca dan bekerja

 Posisi naik dan turun mobil

Posisi mengambil barang dilaci.

Posisi memakai computer.