OA AS A MECHANICAL DISSEASE

Mekanika abnormal menyebabkan OA

Di antara contoh-contoh terbaik yang dapat disebabkan oleh mekanisme abnormal OA adalah
penggunaan luas dari cedera yang disebabkan oleh pembedahan yang menyebabkannya OA pada
hewan model penyakit. Ini termasuk cruciate anterior ligament (ACL) model transeksi dan cedera
meniscal di Indonesia banyak jenis hewan. Contoh yang menarik menunjukkan efek area fokus
kelebihan diproduksi oleh DavidWu dan rekan-rekan bertahun-tahun yang lalu4 di mana mereka
menginduksi tulang rawan degradasi pada kelinci dengan menciptakan 10 varus malalignment dan
tidak memasuki sendi lutut. Lutut ini kemudian dibandingkan dengan kontralateral lutut yang tidak
dioperasi dan untuk masing-masing kelinci, secara histologis perubahan degradasi tulang rawan jauh
lebih besar di operasi daripada di tungkai yang tidak dioperasikan, menunjukkan bahwa memuat
abnormal menyebabkan penyakit. Pada manusia ada banyak contoh cedera sendi besar atau sendi
berbentuk tidak normal menghasilkan tingkat stres fokus yang tinggi sendi menyebabkan OA.
Pertama telah dikenal setidaknya 60 tahun1 bahwa robekan meniscal dan pengangkatan meniscal
menyebabkan peningkatan fokus stres di seluruh sendi dan kemudian tingkat OA yang tinggi.
Menisci berfungsi sebagai mesin cuci untuk meningkatkan stabilitas di dalam sendi dan untuk
mendistribusikan beban sehingga ketika meniskus masih utuh, stres fokal adalah disimpan pada level
rendah5. Ketika menisci dihapus (atau bahkan sebagian dihilangkan), cedera pada area sendi tempat
meniskus berada dihapus jauh lebih mungkin dengan satu estimasi besar studi tindak lanjut bahwa
setengah lutut yang menjalani meniscectomy saat muda dewasa memiliki bukti OA radiografi 21
tahun kemudian (vs 7% di lutut tanpa menisektomi) (Rasio Odds untuk pengembangan OA 14.0 (95%
CI 3.5, 121.2) 6). Bahkan, pada persendian tempat meniskus berada dihapus dan sebagian besar
hilang, satu-satunya area tulang rawan yang diawetkan adalah area kecil sendi tempat meniskus
tersisa7. Air mata dari ACL juga dikaitkan dengan tingginya tingkat OA karena alasan itu mungkin
dilakukan dengan peningkatan tekanan tekan di medial kompartemen lutut tempat sebagian besar
penyakit pada ACL robek pasien terjadi 8,9. Air mata ACL sangat mungkin menyebabkan OA ketika
disertai dengan air mata meniskus8. Meskipun telah lama diketahui bahwa air mata utama traumatis
meniskus pada atlet muda menyebabkan tingginya tingkat OA lutut kemudian, bukti terbaru
menunjukkan bahwa air mata meniscal terjadi di tengah orang tua dan lanjut usia mungkin
merupakan pencetus penyakit yang umum. Englund et al. 10 menunjukkan dalam sampel berbasis
populasi yang direkrut tanpa mengacu pada nyeri lutut yang 30e60% orang dewasa berusia 50 dan
lebih memiliki air mata meniscal insidental. Banyak dari orang-orang ini tidak ingat cedera pada lutut
mereka. Mengikuti mereka yang insidentil air mata meniscal dalam studi kohort kemudian, Englund
et al. kemudian diperagakan bahwa orang dengan air mata dan tidak ada kerusakan tulang rawan
lainnya adalah pada peningkatan risiko yang jelas terkena kerusakan tulang rawan dan OA11
radiografi berikutnya. Bahkan, di antara lutut hanya dengan air mata meniscal insidental, risiko
mengembangkan OA di dalam 30 bulan meningkat 10 kali lipat dibandingkan dengan mereka yang
tidak memilikinya air mata12. Chang et al.13 menunjukkan bahwa air mata meniscal tidak adil
mendahului OA tetapi mereka meningkatkan risiko hilangnya tulang rawan yang berdekatan robekan
meniscal, bukan hanya kehilangan tulang rawan di seluruh sendi. SEBUAH robekan meniscal medial
posterior meningkatkan risiko hanya posterior kehilangan tulang rawan, dan robekan di tubuh
meniskus medial meningkatkan risiko hanya kehilangan tulang rawan yang berdekatan,
menunjukkan bahwa robekan meniscal sendiri meningkatkan tekanan fokus pada tulang rawan yang
mendasarinya di wilayah terbatas kecil itu. Oleh karena itu air mata meniskus tampaknya menjadi
konsekuensi utama trauma pada usia muda sering sebagai cedera selama partisipasi olahraga tetapi
terjadi dengan trauma ringan di tahun-tahun yang lebih tua. Terlepas dari kapan air mata itu terjadi,
mereka tampaknya secara nyata meningkatkan risiko OA dengan meningkatkan pemuatan fokus
atau tekanan di seluruh area tulang rawan yang berdekatan, menyebabkan kerusakan tulang rawan
dan perubahan OA berikutnya. Air mata ini biasa terjadi dan memberi risiko yang sangat tinggi
nantinya OA. Mengingat prevalensi tinggi dan risiko yang diberikan, air mata meniskus dapat
mencapai sebanyak 40e50% dari OA lutut manusia. Meniscal air mata berfungsi sebagai salah satu
bukti utama yang tidak normal mekanik menyebabkan OA. Air mata meniscal bukan satu-satunya
faktor risiko umum dasar mekanis yang menyebabkan tingginya tingkat OA lutut. Dalam karya
terbaru, Sharma et al.14, bekerja dengan data dari studi PALING, menunjukkan yang berlutut tanpa
kerusakan tulang rawan yang berasal dari varus ekstremitas berisiko tinggi kehilangan kartilago
berikutnya. Setelah menyesuaikan untuk usia, jenis kelamin, indeks massa tubuh dan kelemahan
lateral, lutut varus miliki 3,5 kali lipat peningkatan peluang perkembangan kehilangan tulang rawan
dibandingkan berlutut tanpa cacat varus. Ini menunjukkan, seperti kelinci studi dari Wu dan
rekannya, bahwa penyebab malalignment peningkatan stres di seluruh area fokus pada sambungan
yang menyebabkan kerusakan di sana dan penyakit selanjutnya. Memang, beberapa studi kejadian
melihat malalignment telah menunjukkan bahwa malalignment varus adalah terkait tidak hanya
dengan kehilangan tulang rawan tetapi dengan tingkat tinggi radiografi OA dan bahkan penyakit
simptomatik di kemudian hari15,16. Jika penyebab mekanik dari OA lutut adalah umum, OA pinggul
dapat berfungsi sebagai contoh terbaik dimana beban mekanis atau tegangan
abnormalmenyebabkan hampir semua penyakit. Setidaknya ada dua kelainan anatomi yang sering
terjadi pada masa kanak-kanak yang cenderung tinggi dari OA. Di satu sisi, displasia yang bisa terjadi
secara bawaan meningkatkan tekanan fokus pada area kecil acetabulum yang memberikan cakupan
yang tidak cukup untuk tulang paha. Displasia bawaan ketika parah diakui sering dalam masa bayi
dan dikoreksi. Kapan sederhana, tidak dikoreksi dan meningkatkan risiko OA pinggulterjadi pada usia
dewasa muda. Lebih lanjut, Lane dan rekan17 miliki menunjukkan bahwa displasia ringan bahkan
hadir di masa dewasa meningkatkan risiko OA pinggul kehidupan kemudian, sebuah temuan
dikuatkan oleh longitudinal lainnya studi. Penyebab potensial yang lebih umum dari peningkatan
tekanan fokus seberang pinggul adalah pelampiasan femoroacetabular (FAI). FAI terdiri dari berbagai
kelainan anatomi, tetapi yang paling umum adalah cam dan cacat penjepit, yang tampaknya sangat
lazim di dewasa muda18. Di tempat kerja dipresentasikan pada pertemuan OARSI 2012, kelompok di
Belanda19 dan simpatisan dari Chingford Study20,21 secara meyakinkan menunjukkan bahwa FAI
terlihat pada X-ray ini studi secara nyata meningkatkan risiko OA pinggul klinis kemudian, dari
penyakit radiografi, dan bahkan kemungkinan penggantian pinggul. Dengan demikian, bukti cepat
mengakumulasi kelainan anatomi itu terkait dengan FAI adalah faktor risiko utama yang menjadi
predisposisi nanti hidup pinggul OA, menunjukkan sekali lagi bahwa kelainan mekanis membanjiri
orang lain sebagai penyebab penyakit ini. Jika masih ada keraguan, satu contoh bagus menunjukkan
pentingnya kelainan bentuk pinggul adalah pemahaman kita tentang mengapa populasi Cina jarang
dipengaruhi oleh OA pinggul. Dalam Beijing OA Study, sebuah studi berbasis populasi dari orang
dewasa yang lebih tua dari Beijing22, hanya satu kasus OA pinggul simptomatik yang ditemukan
1.800 subjek yang lebih tua diambil dari kota Beijing. Lebih dari 25 seperti itu kasus akan diharapkan
jika tingkat di Beijing mirip dengan tingkat di Populasi barat. Dalam studi pinggul non-penyakit
diambil dari Beijing dan dari populasi Barat di mana morfometri berada dinilai, Dudda et al.23
melaporkan bahwa perubahan anatomi menunjukkan FAI jauh lebih umum di Kaukasia daripada di
Cina populasi, yang terakhir cenderung murni bulat kepala femoral. Anehnya, bukti displasia ringan
adalah, jika apa pun, lebih umum di kalangan orang Cina. Selanjutnya, populasi Cina sebenarnya
memiliki tingkat OA lutut lebih tinggi daripada Barat populasi, menunjukkan bahwa tingkat OA yang
rendah di pinggul tidak fungsi tingkat OA umum rendah. OA lutut dan pinggul tidak unik karena
sangat terkait cedera dan mekanik. Pada sendi jarang terkena OA seperti pergelangan kaki, cidera
utama merupakan penyebab hampir semua kasus penyakit24. Sementara itu jelas bahwa beberapa
kelainan mekanik seperti ACL dan air mata meniskus menyebabkan subset lutut OA, semakin besar
pertanyaannya adalah apakah faktor-faktor mekanik menyebabkan hampir semua lutut OA seperti
yang mereka lakukan untuk OA pinggul. Faktor risiko utama untuk OA lutut menurut ulasan terbaru
meliputi: usia yang lebih tua, jenis kelamin perempuan, obesitas, cedera lutut dan terlalu sering
bekerja25,26. Selain yang lebih tua umur dan jenis kelamin perempuan yang meningkatkan
kerentanan struktur dalam lutut sampai cedera, semua faktor itu telah terjadi diidentifikasi secara
konsisten mewakili jenis kelebihan mekanis. Untuk lutut, obesitas merupakan kelebihan beban
kronis, sedangkan lutut cedera menghasilkan peningkatan stres fokal. Risiko OA pada persendian
pada yang telah ada pola penggunaan berulang stereotip khas pekerjaan telah didokumentasikan
dengan baik dan mewakili yang lain jenis kelebihan beban kronis. Misalnya, pekerja kapas punya
tingkat OA yang tinggi di sendi jari mereka25. Penambang memiliki tingkat tinggi di lutut dan duri
mereka, operator jackhammer mengalami kelebihan tingkat OA pada sendi yang sangat jarang
dipengaruhi oleh penyakit seperti siku, pergelangan tangan dan sendi metacarpophalangeal. Petani
jadi tinggi tingkat OA di pinggul dan lutut mereka. Salah satu faktor yang tidak ada dalam daftar
penyebab lutut atau OA lainnya adalah peradangan. Meskipun studi terisolasi melaporkan hal itu
kadar C-Reactive Protein (CRP) yang meningkat dikaitkan dengan tertentu fenotipe OA, studi skala
besar yang mengevaluasi pertanyaan ini miliki secara konsisten negatif. Misalnya, data dari
Framingham Study, Health ABC, dan Johnston County semuanya menunjukkan itu kadar CRP yang
meningkat tidak terkait dengan OA pada semua sendi27,28. Sepotong bukti lain bahwa kekuatan
mekanik menginduksi semua atau hampir semua OA manusia terdiri dari data dari studi genetik.
Sementara heritabilitas OA moderat, sebagian besar bersifat spesifik sendi. Sebagai
didokumentasikan oleh MacGregor dan rekan29, pengaruh genetik pada radiografi, OA spesifik-
lokasi di tangan, pinggul dan lutut, sebuah temuan yang telah dikonfirmasi juga dalam Studi
Framingham30. Secara khusus, MacGregor et al. melaporkan bahwa korelasi sekali lingkungan telah
dihapus dari data keluarga pada OA di beberapa sendi, yang korelasi antara terjadinya OA di
interphalangeal distal sendi (DIP) dari tangan dan lutut sebenarnya a r ¼ 0,008 menunjukkan korelasi
lutut yang sepele tetapi terbalik OA dengan DIP OA. Hubungan DIP OA bersama dengan pinggul OA
adalah sangat kecil (r ¼ 0,036) dan DIP OA bahkan tidak kuat terkait dari perspektif genetika dengan
OA di sebelahnya ibu jari dasar. Jadi, bahkan genetika OA menunjukkan bahwa tidak ada
kecenderungan sistemik melainkan genetika OA sebagai gabungan spesifik kelainan ini kemungkinan
karena predisposisi bentuk sendi bawaan untuk tekanan yang meningkat secara menyimpang di area
lokal sambungan yang menuju kerusakan tulang rawan dan perubahan OA lainnya.

Setelah OA berkembang, patomekanik menguasai yang lainnya

faktor-faktor Di lutut timbulnya OA disertai dengan perkembangan baik varus atau valgus
malalignment (tergantung pada apakah Penyakit berkembang terutama di kompartemen medial
atau lateral masing-masing). Malalignment menyebabkan lingkaran persendian yang ganas
kerusakan (lihat Gbr. 1). Daerah yang menyempit dalam sendi malaligned adalah mengalami
peningkatan bantalan beban yang mengarah ke peningkatan tulang rawan kerusakan, melepaskan
puing-puing ke ruang sendi yang kemudian didapat tertelan oleh sinovium, yang menjadi meradang
sekunder, mensekresi cairan berlebih. Selain tulang rawan rusak, itu tulang yang mendasarinya
mengalami renovasi dan kerusakan. Tulang amplop kortikal dapat berubah bentuk, menciptakan
lebih banyak malalignment. Itu hilangnya tulang rawan, kerusakan pada meniskus yang sering terjadi
diekstrusi, dan perubahan bentuk tulang menciptakan lingkungan di mana malalignment, jika ada,
semakin parah. Ini kemudian mengarah untuk lebih banyak tekanan fokus di area mempersempit
sendi, yang mengarah ke lebih banyak kerusakan. Terjadi lingkaran setan. Lesi sumsum tulang hadir
di bawah kortikal permukaan sendi yang tidak selaras. Jika ada ketidakselarasan varus, ada
peningkatan risiko untuk lesi sumsum tulang medial baik di tibia dan tulang paha. Jika ada valgus
malalignment, sumsum tulang lesi cenderung terjadi pada sisi lateral persendian31. Sumsum tulang
lesi menunjukkan bukti trauma tulang dengan penyembuhan mikro, osteoblas dan osteoklas yang
berdekatan, dan nekrosis sumsum tulang. Ada garis pembalikan di tulang, menunjukkan
microcracks32. Ironisnya, meskipun pada pencitraan resonansi magnetik (MRI) itu lesi akan tampak
mengandung air, ada sedikit edema histologi pada lesi ini dan tidak ada infiltrat inflamasi. Lesi
sumsum tulang adalah ekuivalen struktural malalignment di lutut. Sebelum mengembangkan OA,
lutut sebagian besar selaras dengan netral sumbu mekanik normal mulai dari 1 (varus) hingga þ1
(valgus). Ketika lutut mengalami OA, mereka menjadi lebih tidak selaras median 1,7 baik varus atau
valgus (per data tidak dipublikasikan dari Studi PALING di mana ada film tungkai panjang berulang
subyek). Di antara lutut dengan OA tibiofemoral radiografi, hanya 18% lutut osteoartritik netral
dengan 82% di antaranya malaligned secara klinis33. Ada lebih banyak lutut yang varus daripada
valgus tidak selaras, dan hingga 20% lutut OA mengalami varus parah ketidakselarasan> 7. Angka
82% dari prevalensi malalignment dalam osteoartritik lutut tidak termasuk yang substansial jumlah
lutut dengan malalignment patellofemoral, juga tidak angka memperhitungkan kemungkinan
ketidakselarasan dinamis (Saat berjalan) terjadi lutut yang terlihat netral secara statis. Oleh karena
itu, sangat mungkin bahwa sekitar 80e90% dari lutut dengan radiografi OA memiliki derajat
substansial tibiofemoral dan / atau malalignment patellofemoral yang mempengaruhi lutut ini
peningkatan beban fokus dan kerusakan lebih lanjut. Jika kita asumsikan bahwa 82% dari lutut
osteoartritik memiliki malignignment tibiofemoral dan juga itu ada peningkatan risiko
perkembangan menurut penelitian oleh Sharma et al.34 dan Felson et al.31, maka proporsi dari
perkembangan penyakit tibiofemoral karena malalignment kira-kira 60%. Ini belum tentu termasuk
ketidakselarasan dinamis saat berjalan yang juga telah terbukti sangat meningkatkan risiko
perkembangan penyakit35. Ini juga tidak termasuk penyebab lain perkembangan yang juga didorong
secara mekanis seperti meniscal air mata atau ekstrusi atau kemungkinan sumber kelemahan
dinamis di lutut. Dengan demikian, dominan dari perkembangan OA lutut yang masih ada adalah
digerakkan secara mekanis. Salah satu cara mengevaluasi apakah faktor mekanik atau faktor
inflamasi lebih penting dalam menentukan Tentu saja OA adalah untuk mengevaluasi efek
mengoreksi masing-masing kelainan. Pembedahan osteotomi tibialis tinggi (HTO) mengoreksi
malalignment tanpa memasuki lutut. Dalam sebuah studi klasik tentang efek HTO, Prodromos et
al.36 melaporkan bahwa dari pasien yang menjalani HTO dan yang mengalami pengurangan varus
dinamis mereka Saat 37, tidak ada kegagalan klinis berdasarkan Rumah Sakit untuk Skala peringkat
Bedah Khusus38 selama rata-rata 3,2 tahun masa tindak lanjut. Sebaliknya, di antara pasien yang
menjalani operasi ini tetapi yang momen varusnya tidak berkurang, hanya 50% yang memuaskan
hasil. Ketika kami membandingkan koreksi kelainan mekanik ini dengan koreksi peradangan yang
terjadi pada OA, kami menemukan jelas perbedaan. Di antara obat antiinflamasi paling manjur yang
tersedia untuk pengobatan adalah kortikosteroid yang dapat disuntikkan secara intraarticular. Dalam
studi mengevaluasi kemanjuran intraarticular injeksi steroid vs plasebo, telah ada temuan yang
konsisten39 bahwa steroid bekerja lebih baik daripada plasebo tetapi efek ini tidak tahan lama.
Kemanjuran steroid melebihi plasebo selama 1e2 minggu setelah injeksi dan kemudian habis.
Memang steroid memang tidak seharusnya obat yang permanen, tetapi sebagian besar pasien
bahkan tidak memiliki respons sementara terhadap intraarticular steroid, menunjukkan bahwa
setidaknya di dalamnya, peradangan berperan terbaik peran kecil dalam gejala mereka. Dalam hal
penyakit struktural, Myers et al.37 menunjukkan bahwa pengobatan steroid terus menerus pada
anjing dengan induksi OA tidak memiliki efek pada struktur jangka panjang perubahan dalam OA
mereka. Karena itu, perawatan untuk memperbaiki peradangan vs mekanik memberi kita informasi
nyata tentang apa penyebab sebenarnya OA adalah. Memperbaiki mekanisme abnormal mengoreksi
dan meringankan masalah selama bertahun-tahun. Memperbaiki peningkatan peradangan hanya
memiliki efek sementara pada penyakit karena peradangan bukan merupakan pusat patogenesis OA.

Peradangan pada OA sebagian besar merupakan konsekuensi dari patomekanik

Banyak sendi dengan OA memiliki bukti peradangan sinovitis atau dengan sitokin inflamasi hadir di
tulang rawan matriks; umumnya, beberapa peradangan pada tingkat mikroskopis adalah
menyajikan. Peran hipotesis peradangan ditunjukkan pada Gambar. 2. Umumnya, cedera sendi
menyebabkan cedera pada sendi dan akibatnya patomekanik. Cedera itu kemudian dapat
menyebabkan pelepasan sitokin dan bahkan infiltrasi sel radang di dalamnya sinovium. Cidera sendi
bisa bekerja sendiri untuk menyebabkan persendian kerusakan tanpa keterlibatan dari peradangan
yang terjadi telah diproduksi atau peradangan dapat mempercepat atau memperbesar cedera yang
dihasilkan oleh patomekanik. Bukti dari berbagai studi klinis sudah menunjukkan banyak hal bukti
bahwa cedera pada sendi dapat menyebabkan sekunder peradangan. Misalnya, dalam pemindaian
MRI40 dalam makalah tentang cooccurrence air mata meniskus dan sinovitis (Gbr. 3), Roemer et al.
menunjukkan bahkan tanpa lesi lain di lutut, bahwa Kehadiran robekan meniscal dikaitkan dengan
sinovitis terisolasi menunjukkan bahwa air mata membawa pada sinovitis sekunder itu. Sebagai
Higuchi et al. Tercatat 41, kebanyakan orang setelah robekan ACL berkembang tinggi kadar
interleukin 6 dalam cairan sinovial mereka, kadar yang jauh lebih tinggi daripada terlihat dalam
normals. Masalah sehubungan dengan peradangan bukanlah apakah peradangan hadir dalam sendi
osteoartritik. Ini untuk variabel tingkat. Melainkan masalah berapa banyak dan apakah peradangan
berkontribusi pada kerusakan sendi yang dialami sebagai konsekuensi dari patomekanik. Sedangkan
pada model hewan dan Dalam studi in vitro, sitokin inflamasi mempercepat degradasi dari tulang
rawan ketika mengalami kerusakan dari kekuatan mekanik, tidak jelas apakah dan berapa banyak
mediator inflamasi ini mempengaruhi sendi osteoartritik manusia atau apakah mereka bermain
peran utama dalam kerusakan sendi. Hewan model OA kebanyakan ditiru OA pasca-trauma, terjadi
pada substrat sendi normal. Ini berlaku bahkan untuk tikus MRL / MpJ yang luar biasa fraktur
intraartikular tidak mendapatkan OA42. Sendi Osteoartritik di Indonesia manusia adalah persendian
yang, seperti disebutkan di atas, telah bertahan kerusakan dan di mana patomekanik mendominasi.
Peran dari peradangan dalam berkontribusi pada penghancuran lebih lanjut kemungkinan sendi
osteoartritik manusia, tetapi belum terbukti. Itu sifat kerusakan mencolok dalam OA dan
kemampuan kita untuk menjelaskan cedera fokus ini dengan menggunakan penjelasan mekanis
tanpa peradangan menunjukkan bahwa mekanisme abnormal masih menjadi dasar untuk OA
manusia.